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【摘要】目的对抢救重型颅脑损伤并脑肿胀患者行大骨瓣开颅减压的同时，探讨硬脑膜切开方法的利弊与疗效。方法对39例重型颅脑损伤并脑肿胀患者施行大骨瓣开颅+硬脑膜星网状切开，多点、分散减压,预防和避免急性脑膨出。结果本组施本术式的39例患者中,术后根据GOS恢复标准：存活28例(71．8%)，死亡11例(28．2%)。存活者中恢复良好7例(17．9%)，中残13例(33．3%)，重残6例(15．4%)，植物生存2例(5．1%)。结论硬脑膜星网状切开术较其他方法的并发症明显减少。因该方法能使患者颅内高压达到既均匀、多点、分散减压,又避免了术中、术后发生急性脑膨出带来的继发性脑损害。�
【关键词】大骨瓣开颅；硬脑膜；网状切开；脑膨出；脑肿胀
重型颅脑损伤中多并急性脑肿胀,术中切开硬脑膜时易出现急性脑膨出，有时处理非常棘手，预后也差。我院自2002年1月至2006年12月对39例患者采用大骨瓣减压+硬脑膜星网状切开的术式预防术中急性脑膨出达到良好效果，现总结并报告如下。�
1资料与方法�
1．1一般资料本组39例，男26例，女13例，年龄16～68岁，平均39．5岁；受伤原因：车祸22例，高空坠落8例，跌伤4例，殴击伤5例。GCS评分3～5分16例，6～8分23例。意识瞳孔变化：术前皆有不同程度的昏迷。单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大7例，瞳孔未散大8例。神经定位体征：一侧 Babinski(+)17例，双侧8例，去脑强直2例。术前29例发生脑疝，其中2 h 7例。本组患者在伤后30 min至12 h入院前和入院后)全部行CT检查，表现为双侧半球弥漫性肿胀8例，一侧半球肿胀31例；单纯脑肿胀7例，脑挫裂伤并SAH、薄层硬膜下血肿23例，脑挫裂伤并SAH、薄层硬膜下血肿、脑内血肿9例；侧脑室受压变小或消失，三脑室、环池、基底池、侧裂池均有不同程度变窄或消失，其中环池和基底池受压21例，消失16例，三脑室受压消失14例；中线结构移位1 cm 14例，无明显移位6例。�
1．2手术方法术前据脑肿胀程度及血肿大小和部位设计外伤标准大骨瓣开颅，尽量咬除颞侧蝶骨嵴达中颅凹底,在靠近中颅凹底处横形切开硬脑膜约5～6 cm，颞叶脑组织经此切口向外略膨出，以解除侧裂血管因脑肿胀所造成的压迫和阻碍静脉回流而进一步加重脑肿胀的发生，减轻高颅压对脑干的压力。其他部位硬脑膜作多点的2 cm长的“＋”形切开,尽量均匀、分散地交错切开，使硬脑膜切开后呈网格状如图1。合并硬膜下或脑内血肿时，也可通过此切口清除血肿。用1根12号导尿管分别从多个“＋”形切口放入硬膜下，用生理盐水反复冲洗，这样可冲洗出其他部位血肿及血性CSF以降低颅压，减少蛛网膜粘连,防止后期并发脑积水等。出血点部位电凝止血。硬膜外放多侧孔引流管1根，接负压吸引，严密缝合帽状腱膜及头皮,以防术后脑脊液漏。
图1硬脑膜网状切开示意图�
A：硬脑膜切口B：由于脑组织肿胀致使切开的硬脑膜被撑开成星状或网格状�
2结果�
39例中存活28例(71．8%)，死亡11例,死亡率28．2%。根据GOS评分：恢复良好7例(17．9%)，中残13例(33．3%)，重残6例(15．4%)，植物生存2例(5．1%)。�
3讨论�
重型颅脑损伤后急性脑肿胀按CT表现一般分为急性弥漫性脑肿胀和急性半球性脑肿胀。其发生机理现在一致认为是外伤后急性脑血管扩张，外力(尤其旋转性外力产生的剪力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和丘脑下等血管运动中枢受损，导致血管自身调节功能丧失后产生麻痹，术中减压操作后血管压力突然降低引起血管急性扩张，使脑血流量和血容量迅速增加从而快速产生脑肿胀［1，2］ 。其发生部位往往多在血肿和挫裂伤的同侧 ［3］。由于脑肿胀使颅内压急剧增加，从而引起脑干移位等，加重脑干和脑的继发性损害，尤其半球肿胀早期脑血管扩张造成脑体积急剧增大，加快或加重脑疝的发生,所以早期及时手术减压是十分必要的，对预后将起着非常重要的作用。�
颅脑损伤术中脑膨出的最主要原因是急性脑肿胀。此外，因脑肿胀突然减压后又极易造成脑组织的缺血性再灌注性损伤，加重脑组织缺氧，造成脑代谢功能障碍，细胞内钙超载及氧自由基脂质过氧化反应增强，导致细胞内外的水肿；长时间脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成颅底及基底节脑细胞血液回流受阻，对术中脑膨出均产生一定影响［5］。术中一旦出现脑膨出，将造成脑组织从骨窗处膨出嵌顿，静脉回流障碍，局部脑缺血、缺氧，加重脑水肿/肿胀，使颅内压进一步增高加重膨出，形成恶性循环［6］。目前对重型颅脑损伤并急性脑肿胀手术治疗效果多不肯定，尤其对急性弥漫性脑肿胀或半球肿胀并硬膜下血肿或脑内血肿,其原因主要是术中常产生急性脑膨出，造成更严重的脑功能损害，有时需大块切除脑组织作内减压才能勉强关颅，造成预后极差，死亡率高达70%［7］。我们认为及早手术和有效减压是有效控制颅内压的根本措施，尤其对急性半球肿胀并硬膜下血肿或脑内血肿患者，减压手术可收到较好效果。�
综上所述，重型颅脑损伤后急性脑肿胀手术中，既要达到充分减压、清除血肿的目的，同时又要考虑如何缓慢降低颅内压，以避免脑血流骤增和急性脑膨出，减轻再灌注性损伤，减少脑组织和血管的继发性损害。为此，诸多学者曾做过多种努力和尝试。2001年Joseph［8］介绍了一种硬脑膜多处开窗(multiple fenestration of the dural MFD)的方法，以减少术中剪开硬脑膜减压过快可能导致的急性脑膨出。据其经验，我们采用大骨瓣开颅+硬脑膜星网状切开的手术方法，这样既可清除血肿和挫裂伤灶，又能清除血肿和有效止血。本术式使颅高压的压力分散，缓慢降低，最大限度地减少脑组织和脑血管的损伤，减轻再灌注性损伤和避免急性脑膨出，从而达到保护脑组织的功能。术中多部位硬膜下冲洗，清除血肿及血性CSF，既可降低颅压，又可减少血性CSF中的红细胞崩解释放含铁血黄素对脑细胞的进一步损害,并可预防蛛网膜粘连而产生的后期脑积水或癫痫的发生。�
本组39例硬脑膜网状切开手术治疗重型颅脑损伤并急性脑肿胀，存活28例(71．8%)，死亡11例(28．2%)，较有关文献报道［9］，死亡率明显降低。我们认为硬脑膜网状切开手术方法可有效地缓解颅内压，避免脑膨出，最大限度地减少脑组织损伤，保护脑组织功能，对处理急性脑肿胀，防治术中脑膨出，尤其是半球脑肿胀并硬膜下血肿或脑内血肿具有很好的效果，同时又可减少术后并发症。因该术式采用网格状切开硬脑膜，切开处脑膜起到活瓣作用，在脑肿胀的的急性期，脑组织呈星状膨出，待水肿肿胀消退后，脑组织自然回位，硬脑膜也随之自动回位并愈合，这样脑组织不致与硬脑膜外组织发生粘连而发生癫痫或造成颅骨修补分离皮瓣困难等。�
参考文献�
1Marmarou A.Fatouros PP.Barzo P，et al.Contribution of edema and cerebral blood volume to traumatic brain swelling in head-injured patients.J Neurosurg，2000，93:183-193.�
2吴思荣，惠国桢，印其章.急性弥漫性胀肿胀发病机制的实验研究.中华创伤杂志，1998，14:206-218.�
3董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治.中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6.�
4冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性脑膨出.临床医学,1995,15:11-12.�
5王诚，卓志平，刘松，等.颅脑损伤术中急性脑膨出36例分析.脑与神经疾病杂志,2004,12(4):304.�
6江基尧，朱诚.现代脑损伤.上海科学技术文献出版社,1995：15-16.�
7刘锋利.重型颅脑损伤中急性闹膨出32例治疗分析.实用医学杂志,2005,21(4):398-399.�
8Joseph NG.Giles role of dural fenestratiaon in a cute subdural hematoma.J Neurosury,2001,95:263-267.�
9 王增武，张振兴.急性外伤后脑肿胀的研究进展.中国煤炭工业医学杂志,2001,4:1-2.�
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
