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关键词：病毒性心肌炎；贾秀兰；经验 中图分类号：R542.2+ 文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2009)12―0004―03
成都中医药大学附属医院心内科主任医师贾秀兰，业医30余载，医术精湛，临床经验丰富，尤其在中西医防治心血管疾病方面有较好的疗效。余随师侍诊，获益匪浅。现将贾主任对病毒性心肌炎的认识与治疗介绍如下。
病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性炎症性心肌疾病，是最常见的感染性心肌炎。病毒性心肌炎在各年龄组均可发生，但以儿童和4。岁以下的成人居多。男性多于女性。病毒感染有明显季节特点，流感病毒感染多发牛在冬季，肠道病毒感染多发生在夏秋季，且夏秋季发病率较高。病毒性心肌炎的确切发病机制尚不十分清楚，目前认为与病毒感染和自生免疫反应有关。西医尚无特效治疗方法，多以对症支持治疗，而中医药治疗病毒性心肌炎有其独特的优势和良好疗效。
1 病因病机
贾主任认为正气不足、邪毒侵心是导致本病发生的重要因素，饮食、情志、劳累等是诱发本病或加重病情的主要因素，气阴两虚是疾病演变过程中的主要病理变化。正气不足，尤其是心肺之气不足是本病发生的主要内在因素。病性为本虚标实之证，本虚主要表现为气阴两虚，标实主要为外感邪毒，虚之征象贯穿始终。叶天士云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，初期属于温病范畴，表现为肺系证候，随后逆传，以心系证候为主。温邪上受，卫气不足，邪毒是重要的外在因素，其初得之，风热毒邪，侵犯肺卫，不得宣散，由表人里，致肺经郁热，肺失宣降，肺气上逆，邪毒上犯头咽，故头痛、咽喉肿痛、流涕、咳嗽喘息；由于心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，故肺经郁热浸淫于心，邪热毒邪消灼心阴，耗伤心气。心气不足，鼓动乏力故多见乏力；心居胸中，胸中宗气运行无力，气机不畅，故胸闷气短；动则耗气，故活动劳累后症状加重；汗为心液，气虚不固而外泄，故自汗。心阴不足，心失所养，心动不安故心悸怔忡；虚热扰心而心神不安，故心烦、失眠多梦；阴不制阳，虚热内生，故潮热、盗汗、咽千，气阴两虚者多舌淡或舌红少苔，脉细弱。阳热之邪煎熬血液而成瘀，尤其是病程迁延日久，致脏腑气阴亏虚，心主血脉之功能失调，从而出现气血不畅，心脉瘀阻又可妨碍气血的正常运行，影响本病的转归。同时气阴既虚，则脾失健运，肺失宣肃，水液不能正常布散，停而成饮，聚而成痰。痰浊、瘀血则是主要病理产物，又是导致本病病情加重、迁延难愈的主要原因。久病体虚，容易导致阴血亏虚，心失所养，不能藏神，故神不安，志不宁，发为本证。如思虑过度，劳伤心脾，不但耗伤阴血，又影响脾胃生化之源，渐至气血亏虚，不能上奉于心，亦能发生心悸。
2 治疗
病变初期多为热邪侵袭，温邪上受，首先犯肺，患者恶寒发热、咳嗽咳痰、咽红肿痛等感冒症状伴胸闷心悸、气短乏力，舌红、苔薄黄、脉结代或细数等心脉失调症状，主要是毒邪经肺侵人心脉，热伤营阴，而致心脉为病。治疗以辛凉解表，清热解毒为主，兼顾热邪耗阴的一面，选银翘散加减，方中银花、连翘用量宜大；薄荷、荆芥发散表邪；桔梗、牛蒡子甘草宣肺祛痰利咽；竹叶清心除烦；芦根清热生津；黄芪益气；板蓝根、大青叶清热解毒。此外，尚有部分患者。非由肺传心，而以湿热症状显著。临床上见心悸、胸闷、恶心、呕吐、纳呆、胃脘胀满、便稀、尿少、苔黄腻、脉滑数或濡数等症状。治疗宜清热化湿、凉营解毒。方用黄连温胆汤加减。
心瘅之病，邪毒侵心，临床最常见的症状是心悸怔忡，胸闷，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，自汗盗汗，舌光红，脉细数或结代。此乃邪毒人心，耗气伤阴，致心气血两亏。故临床最常见为气阴两伤之证，法当益气养阴，宁心安神，选方酸枣仁汤加黄芪，并根据兼症加减。贾主任多年的，临床经验，酸枣仁汤加黄芪治疗气阴两伤证的病毒性心肌炎疗效甚佳，方中黄芪用量宜大加强益气作用，可用到50g；酸枣仁人心肝之经，养血宁心安神，知母清热滋阴而降心火，二者合用，养心阴、益肝血、安神定志；川芎活血化瘀，茯苓健脾化痰；五味子、麦冬养阴生津，润肺清心。随症加减：若脉急促者加白芍、五味子、炙甘草、煅龙骨；若胸闷气滞明显者加木香、香附、枳壳；若瘀血明显者加丹参、桃仁、红花；若胸痛明显者加延胡索；若心烦躁动者加黄连、栀子、淡豆豉；若头晕明显者加葛根、川芎；若舌苔厚腻者加藿香、薏苡仁；若尿少水肿者加大腹皮、猪苓、泽泻。同时患者多伴有肝气不舒、情志不畅等心肝同病之证，给患者必要的心理疏导，解除患者的紧张，加用柴胡、香附、枳壳、川�子等疏肝解郁之品。
3 药理研究
酸枣仁皂苷有对抗心肌缺血的趋势和作用同时还具有降脂抗衰老以及改善血液流变学、抗血栓作用。导师曾研究酸枣仁水煎剂提取物具有抗病毒调节机体免疫作用。川芎的主要成分川芎嗪有抑制血管平滑肌收缩，扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺氧状况；还可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，可预防血栓及降血脂作用。茯苓有抗炎、调节机体免疫的作用。甘草具有抗炎、抗病毒、解毒及糖皮质激素的作用。病毒性心肌炎的发病与病毒感染和患者机体的免疫失控有关，现代药理学证明黄芪对干扰素系统有激活作用，能抗病毒，能改善心肌炎患者的心功能状态及调节本病患者的免疫失控现象，抑制钙超载，增加心肌收缩力及恢复心功能等作用，对柯萨奇病毒感染的心肌细胞有明显的保护作用，并使心肌的细胞电生理异常减轻及心律失常减少，故黄芪实为病毒性心肌炎的首选之药。当归、丹参具有增加冠状动脉血流量、扩张微血管、保护血管内皮的作用。生地、麦冬具有促进细胞免疫、抗炎、强心等功能。上述诸药的药理研究均能对心肌有所保护，同时有一定的抗心律失常作用，这就进一步证明了选方和用药是正确和有效的。
4 典型病例
张某，女，37岁，公务员。1年前患者因感冒后出现乏力、胸闷、心悸、头晕等症，在成都市某三甲医院检查：白细胞总数12×109／L，血沉30mm／h；心肌酶学ALT60U／I叫AST 90U／L、LDH 190U／L、CK―MB 720U／L均高于正常范围，心肌损伤标志物肌钙蛋白1，5ug／L弱阳性。动态心电图提示V，一V。S7一T4g"~压低约。05mV，T波低平，室性早搏总数27585次。心脏彩超提示广泛左心室壁运动减弱及收缩功能障碍。诊断为病毒性心肌炎，经过抗炎、抗病毒、营养心肌、改善心肌供血、控制心率等治疗2。天，症状无明显缓解。遂求中医诊治，症见每稍活动后即感心悸、气短、胸闷，乏力懒言，咽部不适、咳嗽无痰，精神不振，面色无华，多梦，潮热，自扪脉搏不齐，舌淡苔白脉细代。病为心瘅，证属气阴两虚，法当益气养阴，宁心安神。方取酸枣仁汤加黄芪加减：黄芪30g，党参30g，酸枣仁20g，茯苓30g，知母10g，川芎10g，五味子10g，生地10g，板蓝根30g，大青叶30g，甘草5g。二诊：服药15剂后，无咳嗽、咽部不适，精神、体力改善，心慌减轻，多梦、潮热同前，出现口干，纳差，舌脉淡苔白脉细，说明外邪已去，需加强滋阴力度，同时兼顾后天脾胃。上方去板蓝根、大青叶，加用黄精20g。麦冬20g，谷芽30g。三诊：服药15剂后，已无胸闷、心悸、乏力之症，偶有潮热，纳眠可，舌淡红苔白脉细。复查动态心电图提示偶有室性早搏，总数560次，ST―T段正常。心肌酶学正常。为巩固疗效，继服2。剂。
5 讨论
中医文献中尚无特定的病名与病毒性心肌炎相对应，根据临床表现不同，一般而言，以心悸为主者，当属“心悸”、“怔忡”、“厥证”范畴；若以心前区痛者，则应以“心痛”“胸痹”辨证；以乏力为主症者，又宜从“虚劳”论之；若系急性感染起病者，则可从“温病”论治，危重者可归“心水”、“厥脱”等内科病的范畴。我回现行颁布的国家标准《中医临床诊疗术语》将病毒性心肌炎定名为“心瘅”。
贾主任经过大量实践，认为益气养阴为中医治疗病毒性心肌炎的基本大法。对改善病人血液循环状态，增强心肌收缩力，提高病人体质，防止复发都有重要意义。治疗病毒性心肌炎用酸枣仁汤加黄芪，因为患者病程中都有气虚，药理作用提示黄芪抗病毒、提高免疫功效；同时均有养阴的药物。如麦冬、五味子收到了很好的效果。在治疗过程中不仅要强调心肺的医治，而且要注意脾胃肾的调护。更加验证了本病病性为本虚标实之证，本虚主要表现为气阴两虚，标实主要为外感邪毒。此病的治疗不可拘泥于中医，需中西医结合论治，方可取得满意的疗效。
