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文章编号：1009-5519（2008）22-3440-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2007年12月1日，我院骨科成功地为1例高龄合并全身多处骨折患者实施了全肩关节置换术，经过有计划的康复护理，取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：患者女，76岁，2007年12月4日入院，诊断为左股骨干骨折、右胫腓骨上段粉碎性骨折、右肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位。入院3天后在全麻下行左股骨干骨折、右胫腓骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术。入院8天后在全麻下行右侧人工肩关节置换术，术后48小时拔出切口引流管，2周后切口愈合良好拆线，住院31天出院。
1.2 手术方法：患者置于半沙滩椅位，右肩垫高10 cm，全麻起效后，常规消毒铺无菌单，取右肩前侧弧形切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离暴露三角肌及胸大肌，找到肌间沟及头静脉，用cielpi拉钩内侧拉开保护头静脉，切开胸大肌止点部分约2 cm，找出肱二头肌长头，于腋下找出爆裂的肱骨头，注意勿伤及腋神经，术中无肩袖损伤严重，大结节已分离，用缝线包绕肱骨截骨，扩髓，准备合适肱骨干模具及肱骨头复位满意后反复多次冲洗。取大结节为最高点，定位肱骨干后颈20度植入假体模具满意，多次冲洗术区，灌注骨水泥植入肱骨干假体，把大结节捆于假体最高点，植骨，用美国线环绕2周，满意后植入选好的肱骨头假体，复位肩关节满意后缝合已损伤的肩袖，多次冲洗，注意勿损伤腋神经，放置持续引流管，逐层缝合。
2 结果
患者术后两周，肩关节周围无肿胀、无感染等并发症发生，肩关节活动度达到预期效果，术区无明显疼痛。出院后随访3个月，患者过度活动时偶尔出现疼痛，肩关节活动进一步扩大，采用Neer评分和美国矫形外科学会评定标准，术后Neer评分为88.5分，评定满意，达到生活自理。肩关节活动度见表1。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：意外创伤使患者承受着巨大的精神和肉体上的痛苦。加之对全肩关节置换术缺乏了解，担心术后效果不满意，产生紧张、恐惧心理。给予安慰，加强沟通，让患者了解手术的方法、目的、术后效果及配合方法，消除患者的心理负担。当了解到手术能恢复关节功能、解除疼痛后，患者主动配合手术，并愿意坚持完成术后严格长期的肩关节康复锻炼，以提高手术成功率及功能康复。
3.1.2 加强营养、预防术后并发症的训练：针对患者年龄大、多处骨折、行多次手术、体质差的特点，为患者提供安静、舒适的环境，保证患者睡眠。术前晚，患者因疼痛入睡困难，遵医嘱给予冬眠合剂2 ml肌内注射后，睡眠良好。给予高蛋白、高维生素、丰富植物纤维、易消化吸收的食物，积蓄体力提高机体应激能力。遵医嘱输同型血600 ml，提高患者对手术的耐受能力 ；指导患者训练深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，以利于术后保持呼吸道通畅和防止术后便秘、尿潴留的发生；协助患者翻身，行皮肤护理，防止发生褥疮，以减少术后感染诱因。
3.1.3 认真作好术前准备：配合医生作好患者术前各项常规检查：如出、凝血时间测定、血常规、肝肾功能检查，及X线片、心电图检查等。遵医嘱作好术区备皮、备血、各种药物的过敏试验，嘱患者术前禁食12小时、禁饮4小时。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理：密切观察记录血压、脉搏、呼吸、体温、神志变化及术区敷料渗血情况，有异常情况及时报告医生。术后6小时病情稳定后给予营养丰富、易消化的饮食，增加体质，提高抗感染能力。为减轻患者的疼痛，术后静脉接镇痛泵，准确评估镇痛效果，24小时内患者疼痛剧烈时，遵医嘱按动手工按扭增加镇痛药物剂量，减轻疼痛，以利于休息。
3.2.2 体位护理：患者回病房后，安置在铺有气垫的三节活动床上，使患者舒适、保持受压部位皮肤完整，去枕平卧位6小时，肩部用软枕垫高10 cm，患肢外展50度~60度，前屈45度，前臂置于中立位，并用外展支架固定制动。平卧位时保持外支架与床平行，防止外支架螺丝松动、位置滑动，避免假体脱位。肩关节置换术由于分离三角肌、胸大肌间沟时易损伤头静脉，以及外翻及牵引时易损伤支配三角肌的神经及血管，术后48小时内密切观察患肢血液循环和感觉情况，如患肢的色泽、温度、肿胀情况及指端有无麻木等。本例患者术后12小时患肢肿胀，遵医嘱给予20%甘露醇250 ml，30分钟内静脉滴注，2次/日，保持输液过程顺利，防止药液外渗，淤血处用红花油按摩，72小时后肿胀逐渐消退；协助患者健侧翻身，避免压迫患肢，影响血运及假体脱位。
3.2.3 预防感染：术后易发生切口、肺部、秘尿系统感染等。切口感染是肩关节假体置换术后最严重的并发症，可导致关节置换术失败[2]，而肺部感染、秘尿系统感染等易诱发切口感染，因此，预防感染尤为重要。术后注意观察术区渗血情况，及时更换术区敷料，作好切口引流管的护理，监测体温变化，遵医嘱应用抗生素治疗并观察用药反应，预防切口感染；协助翻身、拍背排痰，遵医嘱给予雾化吸入，2次/日，保持呼吸道通畅，防止肺部感染；作好留置导尿管的护理，防止秘尿系统感染的发生。
4 功能锻炼指导
4.1 心理指导：患者存在不利于功能训练的心理因素，认为手术成功就是成功的结束，过早活动会使切口裂开或影响愈合；惧痛，患者因为合并多处骨折，行多次手术，疼痛阀大大降低，加之家属心疼和不忍心，经度疼痛即停止锻炼。因此，在早期康复锻炼中，要做好心理护理，向患者和家属耐心说明功能锻炼的重要性，鼓励患者树立信心，指导督促患者锻炼，促进关节功能的恢复。
4.2 肢体功能锻炼指导：患者术后肩关节用支具外展90度固定2周，此后仅在夜间固定1个月，以后4周用三角巾固定。患者术后第一天即开始按照计划进行康复训练。
5 护理体会
肩关节是上肢活动最广泛的关节，要求有灵活的功能和活动，肩周肌肉丰富，肱骨头几乎是由肩软组织悬吊于肩胛上，手术易造成周围组织破坏，术后出现肌肉肿胀、关节内积血，如不锻炼易发生肌肉纤维化、粘连，影响关节活动。但是，康复锻炼必须有计划、循序渐进的进行，过于保守的康复训练会导致关节僵硬，而过于积极又会使关节囊、肩袖的愈合受到损害，从而影响肩关节的稳定性和关节功能[3]。人工全肩关节置换术后的康复锻炼需要持续12~18个月之久，应制定完备的计划，向患者说明配合并定期随访给予具体指导。本例患者通过细心的专科护理和有计划的康复护理，伤口愈合良好，无并发症发生，患者理解康复锻炼的重要性，积极配合练习、出院后仍能按计划进行康复锻炼，术后3个月，肩关节稳定性良好，完成活动性预期目标，达到了生活自理，效果令人满意。
参考文献：
[1] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学技术出版社，1998.436.
[2] 邹兴建，刘昌风.人工肩关节置换术后病人的观察及护理[J].四川医学，2005，26（8）：909.
[3] 屈 波.全肩关节置换术后早期康复锻炼[J].现代护理，2004，10（7）：674.
收稿日期：2008-06-05
