【www.zhangdahai.com--感谢信】
重型颅脑损伤患者多伴昏迷、舌后坠、咳嗽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道，导致窒息缺氧。气管切开是抢救重型颅脑损伤患者的重要措施。2003年6月至2007年7月我院为48例重型颅脑损伤患者行气管切开术，通过采取有效的护理措施，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组患者48例，男36例，女12例，年龄16~82岁，置管时间3~106 d，其中脑挫裂伤28例，高血压性脑出血10例，颅内肿瘤2例，原发性脑干伤8例。经治疗37例呼吸道感染得以控制，成功拔管，拔管后呼吸平稳，气道通畅，11例病情严重，分别于气管切开后2~6 d死亡。
2 护理
2．1 监护 对气管切开、特别是昏迷患者，实施心电及血氧饱和度监测，严密观察生命体征及瞳孔意识的变化。气管切开后的最初几小时，应有专人守护，随时吸出血性分泌物，密切观察有无出血，皮下气肿等，观察呼吸情况是否改善，意识不清，烦躁患者需约束双手，以防抓落套管。
2．2 保持呼吸道通畅
2．2．1 吸痰 术后有效的吸痰是护理的关键，临床选用多孔柔软的硅胶管，外径不超过气管套管内径的1/2，间断吸痰，负压掌握在300~400 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。当患者咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有�音，通气及压力升高，血氧分压，血氧饱和度下降时进行吸痰[1]。吸痰前后充分吸氧，吸痰前加大吸氧浓度，连续吸痰最多不超过2次，间隔3~5 min，间隔时间内吸氧。吸痰时严格无菌操作，准备两套吸痰管，一套用于吸出内套管内的分泌物，另一套用于吸出口腔和鼻腔的分泌物，两者不能混用，以免发生感染。吸痰前先将导管尖端放入无菌生理盐水中，吸引少许以检查导管是否通畅，并有润滑和调节吸引力的作用。单手带一次性无菌手套，持无菌吸痰管吸痰，先阻断吸痰管的负压，插入吸痰管10~15 cm，再与负压相通，边旋转抽吸边向上提吸痰管，一次吸痰时间应[2]。湿化液可用0．45%的无菌盐水，当患者吸气时，用注射器沿套管内壁滴入0．5~1 ml，每2 h滴注1次，并注意滴注后的反应，及时吸痰，防止痰痂、血痂吸水后膨胀，堵塞气道，引起患者窒息[3]。气管切开患者应早期雾化，对痰液黏稠及肺部感染者每天增加雾化次数，常用雾化液为生理盐水30 ml，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4 000 U，庆大霉素8万U，从气管套管口给予超声雾化吸入，30 min/次，1次/6~8 h，既预防感染又湿润呼吸道。血氧饱和度低需持续吸氧的患者，在超声雾化吸入同时应给氧并注意雾化器喷嘴距气管套管口6~10 cm，以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。雾化前应将呼吸道分泌物吸出。
2．3 气管套管的护理 严密观察切口有无渗血，周围皮肤有无皮下气肿，气管套管有无扭转或脱出，有无堵塞。外套管固定要适宜，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松套管易脱出，过紧压迫颈部血管，易刺激患者反复咳嗽。切口周围纱布垫每天更换1~2次，如有污染及时更换，套管周围皮肤用75%的乙醇消毒。内套管常规6~8 h清洁消毒1次，临床常用煮沸消毒法和3%双氧水浸泡法，煮沸消毒时间长，内套管与外套管分离时间不易超过30 min，长时间分离易引起外套管内壁痰液结痂，堵塞气道，影响通气，所以需备一型号大小相同、消毒过的内套管以更换。浸泡比煮沸节约时间，在气管切开患者较多时运用[4]。内套管取出前后要彻底吸痰，擦试套管内外。戴内套管前应吸净痰液，戴好后将活门关好，防止脱落。气管切开后应保持头颈躯干在同一轴线上面转动，防止脱落而发生呼吸困难或套管移位碰伤气管引起渗血。
2．4 预防呼吸道感染 保持病室空气清新，紫外线消毒2次/d，每次1 h，限制陪护，减少病室内细菌数量，1∶200 的 84液擦抹床头、地面，2次/d，病室通风2次/d，每次30 min，开窗时注意保暖，防止受凉，维持室温20℃~22℃，湿度60%~70%。口腔护理2次/d。
2．5 堵管与拔管 患者呼吸平稳，缺氧纠正，咳嗽，吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少后即可实行堵管，先堵内套管的1/2，观察24 h，无呼吸困难后再全堵，观察24~48 h，呼吸平稳即可拔管，凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌纱布，待自然愈合。
3 讨论
重型颅脑损伤患者气管切开后，气管与外界直接相通，空气不再经鼻咽部，而直接进入肺部，故空气的消毒很重要。掌握吸痰的时机，方法和技巧，加强气道湿化及叩背可保持呼吸道通畅，减少对呼吸道黏膜的损伤，防止呼吸道感染，严密观察病情，从而避免气管切开患者的并发症，以促进患者早日康复。
参考文献
1 吕淑华.气道管理的护理.实用护理杂志，2001，17(2)：38-39.
2 陈芳.双道微量泵在气管切开术后湿化气道中的应用.护理研究，2002，16(2)：79.
3 彭红云.重症脑挫裂伤患者气管切开的护理.当代护士，2006，1：7-8.
4 万之爱.重型颅脑损伤患者气管切开后气道护理.当代护士，2006，6：47-48.
