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【摘要】 目的 介绍了73例膀胱全切回肠代新膀胱的护理体会。方法 对73例膀胱肿瘤患者行膀胱全切回肠代新膀胱术，观察了术前准备、术后护理、并发症的预防及新膀胱功能训练的效果。结果 73例患者全部治愈，5例出现尿瘘，2例出现消化道应急性出血，2例输尿管末端狭窄，经治疗后均恢复健康。结论 膀胱全切回肠代新膀胱是深受膀胱肿瘤患者欢迎的一种术式，术后各种引流管的护理、新膀胱的训练是手术和护理的关键，有助于预防和减少并发症，提高手术效果。
【关键词】膀胱全切；回肠；新膀胱；护理
膀胱全切回肠代膀胱术是治疗膀胱肿瘤的手术方法之一，该术式可使患者从原尿道自行排尿，排尿方式与正常人相似，从而大大提高患者术后的生活质量，易被患者接受，我科自2000年3月至2007年10月，先后行膀胱全切回肠代新膀胱73例，取得较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组患者73例，其中男63例，女10例，年龄28～68岁。所有患者术前均无尿道狭窄，尿道受侵及远处转移，心、肝、肾功能正常，全身状态可耐受本手术。
2 术前护理
2．1 心理护理 许多患者产生高度紧张和恐惧的情绪，我们应关心、体贴，安慰患者，建立良好的护患关系，增强其战胜疾病勇气和信心，使患者积极配合治疗等。
2．2 全身准备 常规术前检查，根据生化检查结果及时纠正电解质，酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，从而改善患者全身营养状况，提高患者对手术的耐受，术前应备600～1 200 ml血，以备术中用。
2．3 肠道准备 术前3 d嘱患者进流质饮食，口服氟哌酸2片，3次/d，甲硝唑片2片，3次/d，术前晚进少量流质，口服蓖麻油40 ml，大量饮水，00：00后禁水，如无腹泻给予排便灌肠，术晨给予清洁灌肠，留置胃管。
3 术后护理
3．1 密切观察病情变化 术后应严密观察患者T、P、R、BP及血氧饱和度的变化，观察患者的意识情况，以便及时发现意识障碍。
3．2 各引流的护理 ①此手术后留置胃管、膀胱造瘘管，双输尿管支架管、尿管、耻骨后引流管、腹腔引流管，因管道较多应标明各管的名称，严格记录各引流管引流量、颜色， 每天更换各引流袋，妥善固定引流管保持引流管通畅，这是术后预防并发症的重要护理措施；②保持胃管通畅，记录胃液的量、颜色，若观察有咖啡色样液体或红色液体应注意应激性溃疡的发生，配合大夫作相应的处理；③耻骨后引流管及腹腔引流是引流盆腔内伤口的渗液促进伤口愈合同时也观察代膀胱有无漏尿，应每30～60 min挤压1次，注意观察引流液的颜色，性质和量，并做好记录；④双输尿管支架管：因此管是软管，易打折、扭曲，应妥善管理保持其通畅，此管若不通可引起患者腰部胀引起肾积水；⑤膀胱冲洗的护理，由于代膀胱的回肠黏膜分泌黏液较多，可造成导尿管的堵塞出现尿漏，也为了防止新膀胱感染，于手术当天开始进行膀胱冲洗用生理盐水500 ml加庆大霉素16万U持续膀胱冲洗,碳酸氢钠250 ml，2次/d膀胱冲洗，若引流不畅时可采取挤压引流管(压力不宜过大)在无菌操作下低压缓慢冲洗，当肠黏液较多时给予每天静脉滴注5%碳酸氢钠100 ml。有资料表明[1]碱化尿液可增尿酸草酸、黄嘌呤等物质的溶解度，碱化尿液还能有效的减少膀胱刺激症状，缓解膀胱痉挛，预防回肠代膀胱中常见的电解质紊乱，高氯性酸中毒。
3．3 加强基础护理 引流管多，常处于被动体位，因此应协助患者翻身，预防褥疮发生，禁食期间做好口腔护理，留置尿管期间2次/d尿道口擦洗，观察伤口敷料有无渗血、渗液，若有及时换药，防止下肢静脉栓塞发生。
3．4 营养支持 由于手术创伤大，失血多，术后我们常规给患者静脉高营养3～7 d应用，以促进伤口早日愈合，患者早日康复。
4 术后并发症的观察与护理
近期并发症：①尿瘘的观察与护理：术后切口突然出现有大量的淡黄色液体渗出，且尿管引流出的尿液突然减少，即可诊断为尿瘘，情况汇报给医生，保持尿管通畅，及时引流出尿液减少新膀胱的压力减轻对瘘口的刺激，促进修复，并注意切口附近的皮肤清洗，勤换敷料，防止皮肤破溃，本组患者有5例尿瘘发生，经处理后康复；②消化道应急性溃疡出血：如突然有大量的血性液体或咖啡色液体引出时，及时通知医师处理，本组有2例，消化道应急性出血给予洛赛克应用后恢复；③肠吻合口瘘，严格按肠道手术后护理，肛门在排气前绝对禁食，注意腹部有无异常，如高热全腹压痛、反跳痛等腹膜炎症状出现，若有应考虑到肠瘘的发生，应及时通知医师处理，本组无一例发生；④感染：协助医师及时给予抗菌素治疗，密切观察尿液及引流液的情况。如尿液及引流液变混浊，且有异味，或者尿量减少，颜色加深或带血，患者体温升高，一般为感染，要尽快治疗处理；⑤电解质紊乱，应定时查电解质发现问题及时纠正。远期并发症，输尿管末端狭窄，本组有2例发生，术后2年复查时发现有
肾积水，经输尿管再植术后，恢复健康。
5 新膀胱功能的训练
因术后排尿功能需3～6个月的锻炼，才能恢复可控功能，嘱患者每隔1 h左右排尿1次，开始是100 ml逐渐增加到250 ml左右，嘱患者感受膀胱充盈的感觉，可采取蹲位或半坐位每次排尿前检查并确这膀胱最高点，将手掌置于腹部新膀胱最高点位置，嘱患者收缩腹肌，憋气用力，利用腹压排尿，排尿时随下降的膀胱用于掌心压迫新膀胱向下作环行按摩，方法不宜过重以免损伤新膀胱每次按摩5 min，膀胱下降至耻骨联合时，可用四指向下轻压膀胱起到刺激和压迫膀胱排尿的作用，争取将尿液排尽，鼓励患者作提肛肌运动，增强外括约肌功能，提高新膀胱控尿能力，具体方法以3种体位进行(卧位、坐位、站位)在吸气的同时缩肛，保持3～4 s/次，呼气时放松肛门括约肌反复进行，每30 min内坚持内收10次，通过贮尿及排尿功能训练以恢复新膀胱的充盈感觉，让患者学会利用腹压自动排尿，养成定量排尿的习惯，在大脑皮层建立新的贮尿排尿反射，告知患者提前或推迟排尿均会影响新膀胱的稳定，提前排尿可便新膀胱容量越来越小排尿次数增加，最终可能丧失膀胱容量，推迟排尿会扩大容量，过度充盈造成新膀胱壁太薄，丧失顺应性而产生残余尿量，甚至出现尿潴留，尿路感染[2]，本组经过膀胱功能训练，均能自行排尿，无尿失禁发生。
6 出院指导
①指导患者掌握泌尿导管瘘口的护理知识；②避免重体力劳动及运动；③告知远期可能发生的并发症如肾积水，肾盂肾炎，尿路结石及“肠膀胱”肿瘤；④定期复查与随诊，每天有规律地锻炼提肛肌。
参考文献
1 裘法祖.外科学.人民卫生出版社，1997：568.
2 张希哲，张钊华，王玉英，等.回肠代膀胱术后排尿功能训练指导.中国康复理论与实践，2006， 12(6)：552.
