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［摘 要］ 目的 评价胃癌手术前后各种营养支持途径的合理性及临床意义。 方法 将84例胃癌患者随机分成A组(手术前1周行PN、EN营养支持，手术后继续应用)、B组(仅手术后PN、EN续贯营养支持组)、C组(手术后单纯肠内营养组)，每组28例，通过不同的营养支持，观察手术前后各组营养状态的变化及并发症的发生率和术后住院天数。
结果 A组较B、C组术后营养状态好，并发症少，住院时间缩短，数据均有统计学意义（P0.05），术前无内分泌、代谢性疾病及恶液质。本组大多数患者均有中、重度营养不良。术前血清白蛋白20%者72例，占85.7%。同时伴有低蛋白血症16例。本组病人全部在气管插管全麻下行胃癌根治术，其中胃空肠吻合术78例，占患者总数的92.9％，全胃切除，食道空肠吻合术6例。
1.2 营养支持方法 本组病人采用葡萄糖-脂肪-氨基酸系统补充能量。营养液组成：热量1600～2000 kCal/d，其中氨基酸55～60 g，氮8～10 g，碳水化合物150～200 g，含10%～20%葡萄糖，8.5%复合氨基酸，20%脂肪乳MCT、电解质、水溶性维生素、微量元素等，并按一定比例加入胰岛素。营养素在无菌层流条件下混合在EVA 3 L静脉输液袋中，均通过中心静脉置管均匀输液（经锁骨下静脉或颈静脉行中心静脉置管）。A组于手术前1周开始每天输注营养液，同时嘱患者合理经口饮食，直至术前准备，术后待病情稳定继续给予输注营养液，根据病情适时给予经口饮食，B组于手术后待病情稳定即开始给予输注营养液，根据病情适时给予经口饮食，C组仅给予输注5%～10%葡萄糖或葡萄糖盐，电解质，水溶性维生素，根据病情适时给予经口饮食。
1.3 观察指标 手术前1周，术前1天及术后7天，14天分别称体重，查血清总蛋白、白蛋白等作为对照指标，定期测定血脂和肝肾功能。观察各组病例的并发症发生率和住院恢复时间。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件包统计学处理，计量资料用均数±标准差;组间和组内差异比较用F检验，P[1]，因肿瘤消耗和进食困难均有较长时间、不同程度的营养不良。在此状态下，葡萄糖无氧酵解增强，体脂动用，释放致血中的甘油和游离脂肪酸增加，骨骼肌蛋白质合成减少而分解增加，致骨骼肌群蛋白质储存减少。分解的肌肉蛋白除部分被肿瘤摄取外，其余被用作糖异生前体或供肝脏合成急性相蛋白，从而使整体蛋白质更新率增加，分别高于非肿瘤病人和正常饥饿者的32%和35%[2]，最终导致病人严重贫血和低蛋白血症。免疫学检查显示NK细胞和CD4活性低下，而CD8活性却高于正常，CD4/CD8比值下降[3]。如此时施行手术，不仅病人难以耐受手术，既使强行手术，术后也会增加并发症和死亡率，延长住院天数。本组病人中，体重减少>20%者占85.7%。这些病人经术后PN＋EN治疗后，各项营养指标均较前有明显提高，并发症的发生率明显降低，术后恢复时间缩短，与对照组比较，差异有统计学意义。这说明早期PN＋EN营养支持方案对改善病人营养状况比术后及单纯输液效果好；手术前低蛋白血症得到纠正，术后吻合口愈合良好，胃肠功能早期恢复，大大提高了手术的耐受性和术后的恢复速度，减少了并发症的发生。我们认为术前PN＋EN营养支持治疗的适应症是：（1）术前有胃肠道反应，进食困难，近期体重减少超过20%者。（2）病人体质差，中、重度营养不良。（3）胃癌术前放疗者。（4）术前血清白蛋白低于35 g/L并低血红蛋白血症者。（5）术后出现并发症，如吻合口瘘、严重感染等。
3.2 早期营养支持途径的选择 营养支持疗法有肠外和肠内营养两种方式。随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式,转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持(EN)。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。但是，胃癌患者绝大多数合并有胃肠功能障碍，单纯EN很难提供全部的热量及营养素的需要，而对于合并肠功能障碍的病人,肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示[4],合并有营养不良,而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人,如不给予有效的PN治疗,死亡危险将增加3倍。PN治疗能提供手术后早期足够的热量需要，有利于早期胃肠功能的恢复和吻合口的愈合。但有研究表明[5]：长期使用TPN的危重病人可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，粘膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少。所以，胃癌手术前后的营养支持，我们选择以PN＋EN为主。PN途径主要通过中心静脉均匀注射，可明显降低输液引起的并发症。
3.3 肠外、肠内营养的时间及注意事项 术前凡能行肠内营养者，继续保持肠内营养，对于营养状况比较差，有营养支持治疗适应症者，加用肠外营养，术后24小时生命体征稳定后，因胃肠功能未恢复，不耐受肠内营养,可给予完全肠外营养（TPN），3～5天后视病情适当给予肠内营养,逐步增加，如已恢复口服饮食，并能获得足够营养，无吻合口瘘等严重并发症时,即可停用肠外营养。为避免肠外营养引起的并发症，应定时检查肝、肾功能，检测血生化及血糖，注意加强中心静脉置管的护理。一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。
3.4 癌症病人营养治疗的利弊 本组病人结果提示术前PN＋EN支持治疗可明显改善病人的营养状况及免疫功能，增加手术的耐受能力，减少并发症的发生率，缩短住院时间。其它的临床研究结果也表明，围手术期的营养治疗能提高病人的CD 4+及NK细胞的活性，增强细胞免疫功能，而作为结合手术、放疗、化疗的综合治疗措施之一。营养治疗是否能促进肿瘤细胞的生长，目前的研究表明，人类癌细胞倍增时间相对固定（60～100天），其生长所需的营养物质与营养来源无关，即使不给TPN支持，肿瘤仍可通过其它途径分解宿主内脏蛋白而获得营养。国内外多项研究也未发现围手术期营养支持有刺激人体肿瘤生长及其蛋白质合成的直接临床和生化证据，故胃癌术前的PN＋EN治疗是安全的。
参 考 文 献
［1］ Clifton GL，Ronertson C，Choi S．Assessment of nutrional requirements of head-injuried patients[J]．J Neurosurg，1986，64：895
[2] 曹伟新，林言箴，尹浩然，等.术前静脉营养在胃癌治疗中的作用[J].中华外科杂志，1995，33：265-268.
[3] 刘敦贵.营养支持的几个问题[J].中国实用外科杂志，1995，15：327-328.
[4] 曹伟新.术前营养支持在胃癌治疗中的意义―蛋白质代谢，免疫功能和肿瘤细胞动力学变化[J].肠外肠内营养，1995，2（2）:87.
[5] Kurzre M.Cancer and protein[J].MetoholismSurg Clin North Am，1986，66（15）:968.
(收稿日期：2007-11-23)
