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[摘要]目的 探讨食管癌患者手术后心肺部并发症与手术吻合口瘘、狭窄与出血的诊断治疗经验。方法 对我院2003年6月~2009年2月582例食管癌患者行手术治疗,其中对36例食管癌术后并发症患者进行诊断与治疗分析。结果 肺部并发症共22例占61.1%,心律失常14例占38.9%。同时伴手术吻合口瘘、狭窄与出血的有6例,占16.7%;治愈24例,占66.7%;好转8例,占22.2%;死亡4例,占11.1%。结论 食管癌术后并发症大多发生III期、IV期,早期发现、早期治疗、加强食管癌患者术前、术中管理可以减少手术并发症的出现。
[关键词] 食管癌;心肺并发症;手术吻合口瘘、狭窄
[中图分类号] R735.1 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-58-02
食管癌大部分发生在发展中国家,我国就是其中之一,食管癌的发病率已上升至所有肿瘤的第四位[1]。食管癌恶性度很高,它的预后与肿瘤分期有关,手术是治疗食管癌的主要手段,手术后容易出现各种并发症,特别是心、肺并发症,是患者围手术期死亡的重要死因,同时还可伴有手术吻合口瘘、狭窄与出血。现对我院582例食管癌患者行手术治疗,其中36例食管癌术后并发症患者进行诊断与治疗分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2003年6月~2009年2月582例食管癌患者行手术治疗,其中对36例食管癌术后并发症患者进行诊断与治疗分析,男性25例,女性11例;年龄33～71岁;胸上段癌15例,中段癌21例;其中Ⅱa期1例,Ⅱb期5例,Ⅲ期17例,Ⅳ期13例。所有患者均经食管钡餐及胃镜检查(病理)确诊。
1.2治疗方法
对36例食管癌患者行手术切除,气管插管,静脉复合麻醉,经左后外侧切口进胸,向上游离食管至颈根部,并于膈上切断食管,清扫区域淋巴结,然后置胸管关胸;弓上吻合1例,左颈部吻合24例;左颈、上腹部切口食管拔脱5例;右胸三切口食管癌根治切除6例。营养不良者予营养支持,以胃肠外营养为主,术前预防性应用抗生素,行呼吸功能锻炼,训练咳嗽、排痰,术前6例心电图检查提示异常。
1.3 手术并发症
肺部感染18例、呼吸衰竭1例、肺不张3例,出现心律失常14例(其中窦性心动过速2例、室上性心律失常7例、室性早搏3例、另2例表现为不同类型心律失常混合发作)。同时36例并发心肺疾病的同时,伴有手术吻合口瘘、狭窄与出血的有6例。
1.4临床诊断
术后并发消化道出血、吞咽困难、咳嗽、发热、心慌、心前区不适等症状。同时胃镜检查、胸片、心电图等相关辅助检查,明确诊断。其中肺部并发症共22例,占61.1%;心律失常14例,占38.9%。同时伴手术吻合口瘘、狭窄与出血的有6例,占16.7%。
1.5并发症的治疗
对手术吻合口狭窄的患者给予球囊导管扩张术应用,手术后出血给予止血,术后抗生素的应用,术后对呼吸衰竭、咳痰无力者予呼吸机正压通气,并有效镇痛,心血管并发症给予β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗、速尿利尿等治疗。治愈24例,占66.7%;好转8例,占22.2%,死亡4例,占11.1%。
2结果
食管癌分期与术后并发症分析见表1。
食管癌术后并发心肺疾病,同时伴手术吻合口瘘、狭窄与出血的有6例,占总术后并发症人数的16.7%。Ⅲ期、Ⅳ期(30例83.3%)为手术并发症高发人群。同时年龄与手术并发症有直接关系,发病大多为高龄术后。其并发症死亡率为11.1%,治愈24例,占66.7%;好转8例,占22.2%。
3结论
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,是我国最常见的消化道恶性肿瘤,其发病率和病死率均居世界首位,手术治疗是首选方案,随着手术的增多,手术后并发症的发生率亦较高。年龄是影响开胸手术预后的一个重要的危险因素[2],老年患者各主要脏器功能均有不同程度减退,机体代偿能力较差,多有合并疾病,对手术耐受力降低,加上手术创伤较大、时间较长,术中易致肺挫伤使术后呼吸道分泌物增多,而患者因术后伤口疼痛、咳痰无力、痰堵气道等原因,均可影响呼吸功能,甚至发生肺部感染、呼吸衰竭等。高龄、术前心律失常、低血钾、术中术后缺氧等均是造成患者术后心律失常的高危因素。同时近期内发生吻合口瘘、狭窄与出血,原因多与手术吻合口留置过小、金属吻合器使用不当、放射治疗损伤等因素有关;远期发生吻合口狭窄常与肿瘤复发有关。
食管癌患者围手术期严格呼吸道管理、控制感染、加强营养支持,及时积极处理并发症是手术治疗成功的关键[3]。本组食管癌术后并发症的发病大多为高龄患者,由于老年人心血管等疾病的发病率高,对肺功能有间接的影响,故对年龄问题还不能忽视。老年食管癌患者,术前多合并营养不良、低蛋白血症,血管内液易于向组织内转移,加上术中肺组织的挫伤,更加重了晶体液向肺间质渗出,使肺顺应性下降、氧弥散障碍,导致肺部并发症的发生。术中在分离食管过程中对肺组织挤压,可造成通气不足,导致低氧血症,诱发心律失常。同时有关人士提出,术中心脏的自主神经受损与心律失常的发生密切相关。食管癌切除高位切断迷走神经时,可能损伤心脏迷走神经,增加心肌组织不应期的不均一性,易产生折返运动和触发激动,诱发心律失常。所以,我们在食管癌患者行手术治疗的同时应注意以下几点:①麻醉尽量平稳,经常吸痰,防止出现低氧;间歇膨肺,避免肺组织萎陷时间过长;根据血压调整输液速度,避免输液过多、过快,并注意晶体液与胶体液的比例;②手术操作轻柔,右胸三切口患者尽量行双腔气管插管,以减少心肺挤压和肺挫伤;③胃折叠后经食管床上提,可减少胸腔胃对肺的压迫;④避免切口内污染;⑤术毕关胸前嘱麻醉师吸尽气道分泌物并膨肺使肺完全复张,拔除气管插管前再次充分吸痰;⑥对心肺功能相对较差的上段食管癌患者可采用食管拔脱术,尽量避免开胸。
食管癌患者术后应注意一下几点[4]:①术后充分镇痛和吸氧,纠正乏氧的持续状态;②促进排痰,减轻因痰液阻塞造成的乏氧,必要时行气管切开吸痰;③避免过量补液加重肺水肿,对心、肺、肾功能相对较差者,要注意补液速度及补液量,尽量使患者维持在轻度脱水状态;④应用强而有效的广谱抗生素,避免因感染加重肺间质水肿。为避免手术吻合口瘘、狭窄与出血的发生,手术中要将胃充分游离,切开十二指肠侧韧带,将胃无张力上提至颈部,并于颈根部将胃壁与周围组织缝合固定1周,防止胃坠入胸腔,减少吻合口张力[5],同时术中要注意保护胃的血管弓。手术中轻柔的操作和食管床、胃周血管的彻底结扎及生物胶的应用是防止术后出血关键,术后注射立止血也可减少胸腔内渗血、渗液。
食管癌的早期发现、早期治疗可以减少手术并发症的出现,本组患者不难看出,食管癌术后并发症大多发生Ⅲ期、Ⅳ期。我们应加强食管癌患者术前、术中管理,明确手术禁忌证,大力宣传食管癌的病因与好发人群,加强自身医务素质,减少术后并发症。
[参考文献]
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[2] 顾倬云. 老年外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1998:16.
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[4] 邵令方,高崇人,李章才,等. 204例早期食管癌和贲门癌切除、治疗的远期效果[J]. 中华外科杂志,1993,3:131.
[5] 杜贾军,彭忠民. 胸外科并发症学[M]. 北京:军事医学科学出版社,2003:210.
(收稿日期:2009-03-23)
