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[摘要] 目的 总结并分析膝关节镜手术的并发症及病因,探讨其预防及治疗措施。方法 对2004年1月～2009年8月采用膝关节镜下手术治疗半月板损伤的患者105例,根据半月板损伤情况进行半月板缝合、成形、次全切、全切等,处理合并症,刨削病变滑膜,成形软骨,软骨打孔,切除病变滑膜皱襞等,随访6～12个月,观察治疗效果及并发症发生率。结果 术后出现并发症127人次,经积极处理,所有并发症均得到良好控制,疼痛消失,关节功能恢复良好,术后半年 Lysholm评分优良率达到93%。结论 术前对膝关节病正确的诊断和评估、适应证的把握、术中熟练的操作技巧、正确的入路及术式、合理应用止血带,特别是术后针对不同病情进行系统正确的关节功能康复治疗及并发症的预防,才能减少并发症,提高膝关节镜手术的临床疗效。
[关键词] 关节镜; 半月板损伤; 并发症
[中图分类号] R684.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-132-02
半月板损伤是最常见的膝关节损伤疾病,关节镜手术治疗已渐替代了以往的手术方法,成为一种成熟的技术,但由于操作者方法、技术等因素,术中�术后有可能产生一些并发症。2004年1月～2009年8月笔者于膝关节镜下手术治疗半月板损伤患者105例,发生并发症127人次,经过积极治疗,疼痛等症状缓解、消失,关节功能恢复,为总结经验,现作回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组105例,男44例,女61例;年龄18～65岁,有外伤史者50例,有慢性劳损史者55例,病程1个月～15年,所有病例术前均经过X线及MRI检查,X线排除其它原因所致疼痛,70例拍片显示膝关节正常表现,35例伴有不同程度关节退行性改变,MRI半月板损伤阳性率85%,显示Ⅲ级信号73例,Ⅱ级信号18例,0～Ⅰ级信号14例,30例术前考虑盘状半月板损伤,镜下纵向裂42例,水平裂8例,斜形裂、瓣状裂23例,放射裂15例,混合裂11例,退变性损伤6例,内侧半月板损伤58例,外侧损伤47例,术中盘状半月板35例,均为外侧,15例合并有滑膜炎,17例合并内侧滑膜皱襞综合征,65例合并软骨损伤,49例合并骨关节炎等情况。
手术根据损伤不同采取半月板缝合术26例,半月板成形53例,半月板次全切除18例,半月板全切除8例。
1.2 临床表现
见表1。
1.3 手术方法
手术根据损伤不同采取半月板缝合术26例,半月板成形53例,半月板次全切除18例,半月板全切除8例。术中发现28例纵向裂损伤在红-红区及红-白区,26例利用缝合钩关节内缝合,2例行半月板全切术,术中对于合并滑膜炎者行滑膜部分刨削切除,软骨损伤行修整,16例钻孔,17例合并滑膜皱襞者将病变滑膜皱襞切除,骨关节炎者进行有限清理。
1.4 术后处理
术后均不放置引流,松止血带前采用大的厚棉垫加压包扎,上超过髌上囊4～5cm,下超过胫骨结节3～4cm,适度加压,6h内去枕平卧,嘱家属进行自上而下的肢体按摩,6h后嘱病人可下床站立,卧床时行股四头肌锻炼等,第2天下床行走,半月板缝合者佩戴铰链式支具下床活动,3个月内避免膝关节负重位过屈和剧烈运动。
2 结果
术后出现并发症127人次,所有并发症经处理,均缓解及消失,所有病人随访超过6～12个月,疼痛消失93例,明显缓解12例,关节功能最终均良好,术后半年 Lysholm评分优良率达到93%。见表2。
3 讨论
3.1 关节积液、积血
本组42例,所有病例经积极预防、处理,积液、积血消失,消失时间于术后1周～1个月。发生原因:①术中操作技术不熟练或手术难度大、时间长、关节受到骚扰较多,创伤性滑膜炎形成。②术后加压时间短。③加压不均,范围不足,加压力量不足。我们采用如下方法治疗:①术后松止血带前采用大的厚棉垫加压包扎,上超过髌上囊4～5cm,下超过胫骨结节3～4cm,加压均匀,力量适度,加压完成后,采用弹力绷带自足趾至加压近端包扎。②加压时间72h左右,3d后去除弹力绷带及棉垫,如关节积液较多,穿刺抽吸后可再加压包扎2～6d。③穿刺抽液,于关节穿刺点无菌操作,针头进入关节前采取Z行进针,防止从针孔渗液,预防感染。大多积液可通过1～2次抽液后积液消失。④如遇抽液后效果不佳者,抽液后酌情给予德保松、施沛特。⑤积液较多患者术后适当减少关节活动及下床活动时间。⑥热敷、理疗、促进吸收。⑦中药熏洗疗法等。Ogilvic-Harris、Metcalf等探讨了关节镜术后持续关节积液和滑膜炎的问题,认为如果关节积液超过3～4周,NSAID药物是最先考虑投入的。如液体量很大,可用大注射器抽出积液并放入小剂量可的松药物。如关节积液超过几个月,应考虑关节内病变[1]。
3.2 深静脉血栓形成
本组2例深静脉血栓形成是一个严重的并发症,发生原因主要为手术中止血带应用及术后不按指导进行股四头肌锻炼,不尽早下床活动造成,术后约3～4d出现患侧全下肢肿胀,2例均经彩超证实,一经发现患肢全下肢肿胀,我们即在第一时间应用低分子肝素钙6150IU皮下注射,2次/d,治疗中监测INR,静脉应用血塞通400IU,口服迈之灵等,2例病人未采用溶栓药物,患肢肿胀均于治疗2d后明显缓解,考虑与发现较早有关。预防治疗不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,逐级加压弹力袜,间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。我们认为术中尽量减少创伤,减少手术时间非常重要,同时术后回到病房即开始对患者进行肢体按摩,方法是双手同时自足趾、足底均匀加压(相当于足底泵),向上至大腿根部,每次20min,教会家属,有时间就进行,不限次数,麻醉期过后即进行股四头肌锻炼,有时间就做,第2天进行直腿抬高训练,反复耐心进行指导,直到病人学会抬起患肢,术后当天就要自己下床大小便,第2天强调下床活动,在床上不负重进行关节屈伸锻炼,循序渐进。这种方法简单有效。术后常规应用低分子右旋糖酐点滴7～10d,手术时间较长病人术后12～24h即开始应用低分子肝素钙6150IU/d,7～10d,一旦发现患者整个下肢肿胀,尽早进行彩超检查,根据情况采取溶栓、抗凝、抗聚集等治疗,疗程1个月。一旦发生深静脉血栓形成,患者将停止按摩及各种锻炼,卧床休息,肢体抬高,防止血栓脱落,造成脏器栓塞,危及生命,积极进行抢救治疗[2]。
3.3 血管神经损伤
本组1例腓总神经损伤,考虑为术中因双膝关节手术,于外展位受压所致,经营养神经、观察治疗3个月,症状消失,本组没有发生胫神经�血管损伤。我们认为预防是最重要的,避免进行盲视操作,学习各种切口技术,操作轻柔,充分认识关节镜不是治疗所有的关节疾病的工具,必要时切开手术。
3.4 软骨损伤、半月板交叉韧带损伤
本组出现软骨损伤18例,多为小的浅表磨损,刀切伤软骨3例,交叉韧带损伤没有发生。由于操作者技术存在差异,手术难度大,辅助手法不当等因素,手术中可能会存在上述损伤,主要见于关节镜各种切口时、半月板后角手术时,小的浅表磨损有时难以避免,一般可以自愈,不会遗留问题[3]。对于初学关节镜者,进行画线定位各个切口,画出股骨髁、胫骨平台位置、关节线、髌骨、腓总神经,切口的方向、深度要熟悉,切口前进行关节注水,以尽可能减少损伤可能。关节镜手术器械尽可能全。
3.5 膝关节僵硬、活动受限
本组1例,由于术后不能配合锻炼所致,经过加强功能锻炼、理疗、热敷等,疗效欠佳;3个月后行膝关节松解术,最终关节活动达到了伸直0度,屈曲超过90度。伸膝功能受限均有髌下脂肪垫损伤导致髌下脂肪垫纤维化及钙化,并逐渐导致�绳肌挛缩、后关节囊粘连和挛缩,进一步加重伸膝受限;屈膝功能受限主要是股直肌短缩、股中间肌粘连挛缩,以及髌骨和支持带粘连所致,我们于术后当天就鼓励病人自己下床大小便,第2天强调下床活动,在床上不负重进行关节屈伸锻炼,循序渐进,完全确切地教会病人及家属,并监督检查执行情况,术后要进行复诊、随访。对于锻炼不足病人,进行理疗、热敷,中医药熏洗疗法,口服NSAID药物,加强锻炼,必要时膝关节松解[4]。
3.6 组织间隙水肿和筋膜间隔综合征
组织间隙水肿很多见,本组62例,轻重不一,均于术后3d左右完全消褪,许多文章未将组织间隙水肿列为并发症,可能因其发生较高,没有严重危害,其潜在的危险是出现组织坏死和筋膜间隔综合征,发生率很低,本组没有出现,减少灌注压力,入路切口不宜过大,减少手术时间,是降低水肿程度的方法,但其仍有较大发生率。
3.7 关节感染
关节感染发生率极低,本组没有发生,感染临床症状的出现多发生在术后l～5d内,WBC多大于25000,CRP、ESR异常升高,有明显的全身和局部不适;我们认为术前器械消毒、肢体消毒及术野准备充分、术中严格无菌操作、术前术后预防性应用抗生素都是至关重要的,一旦发生关节感染则按化脓性关节炎进行处理[5]。
其他并发症还有隐神经损伤、脂肪垫损伤、滑膜疝形成、交感神经反应性骨萎缩等可能,发生率很低,本组没有发生,不再详述。
4 结论
术前对膝关节病正确的诊断、评估、适应证的把握,术中熟练的操作技巧和正确的入路及术式,合理应用止血带,特别是术后针对不同病情进行系统正确的关节功能康复治疗及并发症的预防,才能减少并发症,提高膝关节镜手术的临床疗效。
[参考文献]
[1] 杨述华. 膝关节镜手术并发症的预防及处理[J]. 国外医学:骨科学分册,2003,24(1):55-57.
[2] 邱贵兴,戴�戎,杨庆铭,等. 预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议:深静脉血栓形成预防座谈会纪要[J]. 中华骨科杂志,2005,25(10):636-640.
[3] 侯筱魁. 关节镜手术学[M]. 上海:上海科技出版社,2003:60-61.
[4] 吴林生,金嫣莉. 膝痛[M]. 北京:人民卫生出版社,1997:50-52.
[5] 张经纬,赵金忠. 722例膝关节镜清理术并发症分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2005,20(9):592-594.
(收稿日期:2009-12-25)
