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检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊4步，本期主要讲解视、触、叩诊的方法及相关检查结果的临床意义，听诊在下一期讲解。
[视诊]
正确摆放体位
心脏检查时，患者以平卧位为佳，必要时根据病情，也可半卧位或坐位。患者两肢自然平放或下垂于躯干的两侧，身体不能左右倾斜以免影响心脏的位置。需要注意的是，检查时检查者视线应与患者前胸在同一水平。
视诊所见相关体征及临床意义
心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧胸部对称，无隆起或凹陷。心前区隆起见于先天性心脏病，如法洛四联征、肺动脉高压；儿童时期患心脏病伴心脏扩大。
心尖搏动 心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。主要代表左室搏动。视诊时注意观察心尖搏动的位置、范围、强弱、节律等有无异常。检查时检查者视线应与患者胸廓呈切线。
正常成人心尖搏动的位置 正常成人，心尖搏动一般位于第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围以直径计算约2.0～2.5cm。有一部分正常人的心尖搏动看不见。
影响心尖搏动位置的因素 影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性。影响的因素有横膈位置的高低、纵隔位置是否居中、心脏是否移位或增大以及体位的改变。
生理因素：正常心尖搏动的位置受人体型、年龄、体位、呼吸等生理因素的影响。如超力型的人，心脏呈横置位，心尖搏动位置可上移至第4肋间，距前正中线较远。无力型的人心脏呈悬垂型，心尖搏动位置可下移至第6肋间，距前正中线亦较近。婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第4肋间，左锁骨中线之外。体位对心尖搏动位置的影响较大，卧位时，心尖搏动可较坐位高1肋间。右侧卧位时，心尖搏动向右移1.0～2.5cm。左侧时，向左移2～3cm。深吸气时，因膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间。深呼气时，膈肌上升，心尖搏动则向上移。
病理因素：引起心尖搏动移位的病理因素有以下几个方面。
心脏增大：左心室增大时，心尖搏动向左下方移位；右心室增大时，左心室被推向左后，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。
纵隔位置：凡能使纵隔及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。如右侧气胸或大量胸腔积液可使心尖搏动向左侧移位。严重的肺及胸膜纤维化，或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。
横膈位置：腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。
心尖搏动强弱及范围的变化
生理情况 胸壁肥厚或肋间隙窄时，心尖搏动较弱，搏动范围也较小。瘦弱者胸壁薄，搏动较强，范围亦较大。剧烈运动、精神紧张时，心尖搏动常增强。
病理情况 如发热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥大时，心尖搏动增强。心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并弥散。心包积液、左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时，心脏与前胸壁的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可出现内陷，称为负性心尖搏动。
心前区其他部位有无异常搏动 胸骨左缘第3～4肋间异常搏动，可见于先天性心脏病（如房间隔缺损）所致的右心室肥厚；心底部异常搏动，可见于肺动脉扩张或肺动脉高压；剑突下异常搏动可见于右心室肥大或腹主动脉瘤。
[触诊]
触诊的重要意义
触诊可进一步验证视诊所见的心尖搏动及其他搏动，也可发现视诊看不到的其他搏动。
触诊所见相关体征及临床意义
心尖搏动
心尖搏动的强弱 触诊的方法是检查者先用右手全手掌置于心尖区初步判断心尖搏动的位置，再用右手小鱼际进一步确定最强搏动点，此处为心尖搏动。最后用右手示指置于心尖搏动处，若出现徐缓而有力的搏动，称为无抬举性搏动。抬举性心尖搏动见于左心室肥厚。
心尖搏动的范围将心尖搏动最强点置于右手示指与中指之间，将示指与中指沿肋间隙向两侧分开，至两手指内缘感受不到心尖搏动为止，测量两手指内缘的距离，此为心尖搏动范围。
心前区其他部位搏动 最常见胸骨左缘下部收缩期抬举性搏动，见于右心室肥厚。
震颤 震颤也称“猫喘”，是触诊时感知的一种细微的震动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。发生机制与杂音相同，当血液流经一个口径狭窄的部位或循异常的方向流动，形成湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关，一般血流速度越快，瓣膜狭窄程度越重，压力差越大，则震颤越强。当狭窄极其严重，血流通过极少时，震颤可消失。另外，胸壁越薄，则震颤越易触及。
触诊的震颤与听诊杂音的关联 触诊所发现的震颤，相当于听诊所发现的杂音。临床上，能触及震颤者则往往可听到杂音，如听不见杂音则应怀疑是否触及震颤；但有杂音存在不一定都能触及震颤，因听觉对频率较高的声波较敏感，而触觉则对频率较低者敏感。如发生声波频率较高，超过触诊可能触及的上限时，则可能听到杂音而不能触及震颤。
震颤的临床意义 按震颤出现的时期可分为收缩期、舒张期及连续性3种。其出现部位和临床意义，见表1。
心包摩擦感
以手掌小鱼际触及胸骨右缘第4肋间，感知有无摩擦感。正常心包内有少量液体，起到滑润作用。当心包膜发生病变时，心包表面变得粗糙，心脏跳动时心包脏层与壁层相互摩擦产生震动，传至胸壁即为心包摩擦感。
[叩诊]
叩诊的检查方法
通过叩诊可确定心脏大小、形态及在心脏的位置。
叩诊时患者取仰卧位或坐位，以间接叩诊法进行。仰卧位时板指与肋间平行，坐位时板指与心缘平行。
叩诊力度应均匀一致，叩心界时力度要轻，胸壁肥厚者力度稍加重。
叩诊沿肋间隙进行，叩诊的顺序是“先左后右，由外向内，自下而上”，即先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后在其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。当叩诊音由清变浊时，即为心脏相对浊音界，继续向内扣，叩诊音由浊变实时，即为心脏绝对浊音界。心脏相对浊音界代表心脏实际的大小；心脏绝对浊音界仅代表心脏未被肺脏遮盖部分，临床意义不大。以前正中线至心浊音界缘的垂直距离（cm）表示心脏相对浊音界，记述时应标出前正中线至左锁骨中线的距离。
心脏浊音界的组成及相关体征的临床意义
心脏浊音界的组成 正常心左界自第2肋间起，向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。心右界各肋间相当于胸骨右缘。心左界起自第2肋间处，相当于肺动脉段；向左下延伸至第3肋间处，相当于左心房的心耳部；第4、5肋间为左心室。心右界起自右第2肋间，相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。心浊音界又可按上下区分为，OJ2界和心下界。心上界相当于第3肋骨前端下缘以上。第2肋间以上又称心底部浊音区，其左界相当于主动脉结和肺动脉段。主动脉与左心室之间的轻度凹陷部分称为心腰部。心下界由右室及左室心尖部组成。
正常心脏相对浊音界 见表2。
心脏相对浊音界的改变及其意义 心浊音界的大小、形态、位置可受多种因素的影响而改变。除由于心脏各房室肥厚或扩大而出现不同部位的心浊音界增大外，附近脏器、组织如肺脏、纵隔、胸腔等病变也可引起心浊音界的改变。
心浊音界增大
左心室增大时，心浊音界常向左下增大，心腰加深，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型，可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、高血压等。
右心室轻度增大时，仅心脏绝对浊音界扩大，相对浊音界增大不明显；当右心显著增大时，心浊音界可向两侧扩大，见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。
左心房显著扩大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰部消失。当左心房扩大并伴有肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部膨出，心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型心，可见于较重的二尖瓣狭窄。
心底部浊音界增大，常见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及心包大量积液。表现为心底部浊音区增宽。
双侧心浊音界增大，常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等。心浊音界扩大并随体位改变而变化时，见于心包积液：坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰卧时，心底浊音区明显增宽。
心浊音界缩小或消失肺气肿等可使心浊音界显著缩小，左侧气胸时，患侧的心界不能叩出。
心浊音界位置的改变及临床意义 心脏位置移位可影响心浊音界变化，原因与心尖搏动移位的原因基本相同。心浊音界向患侧移位，可见于肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等。心浊音界向健侧移位，可见于一侧胸腔积液、气胸等。当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，使心浊音界向左上移位，见于腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等。
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