【www.zhangdahai.com--个人对照检查材料】
吴立杰，王宝石，田宇，王维，庞燕，邹晓莹，罗健*
(1.秦皇岛市第一医院手足外科，河北 秦皇岛 066000；
2.秦皇岛市第一医院神经内科功能检查室，河北 秦皇岛 066000)
对于疑似腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)的患者，电生理诊断(electrophysiological diagnosis，EDX)中的神经传导检测(nerve conduction studies，NCS)结果有助于判断神经损伤的严重程度。轻度CTS患者通常表现为局灶性脱髓鞘病变，中、重度或长期神经受压患者通常表现为轴突损害。已有多种EDX分级量表可评估CTS的严重程度[1-2]。这些量表主要依据的是运动和感觉NCS结果，有些量表还包含了大鱼际肌肌电图(electromyography，EMG)检查结果。存在纤颤电位或神经源性运动单位电位(motorunitpotential，MUP)时，代表轴突损害和神经再支配，并提示更严重的神经损伤。但是，拇短展肌EMG对于CTS的诊断价值仍存在争议，并且在临床中是否进行该项检查仍无统一标准[3-4]。本文对2016年1月至2021年12月就诊于秦皇岛市第一医院的102例轻、中度腕管综合征患者进行前瞻性研究，分析轻度和中度CTS患者的拇短展肌EMG异常发生率，现报告如下。
1.1 一般资料 CTS的诊断标准：正中神经感觉神经传导速度减慢。纳入标准：(1)正中神经感觉传导速度减慢；
(2)正中神经运动神经肌肉复合动作电位(compound muscle action potential，CMAP)波幅正常；
(3)正中神经运动传导速度正常或远端潜伏期(distal latency，DL)延长。排除标准：(1)重度CTS患者，即正中神经运动神经CMAP波幅小于4.0 mV；
(2)有其他EMG检查异常者；
(3)合并其他周围神经系统或神经肌肉疾病(如其他单神经病、神经根病、多发性神经病、肌肉疾病、运动神经元病等)；
(4)任何其他肌肉EMG异常。
本研究共纳入102例患者，男36例，女66例；
平均年龄57岁(32～86岁)。102例根据患者正中神经运动神经DL分为DL正常组(<4.5 ms)和DL异常组(≥4.5 ms)。DL正常组50例，男14例，女36例，平均年龄56.5岁(39～79岁)；
DL异常组52例，男22例，女30例，平均年龄57.5岁(32～86岁)。DL异常组根据患者EMG结果又分为EMG正常组和EMG异常组。
1.2 评估方法 患者均由同一位经验丰富的EMG医生完成拇短展肌EMG检查。均使用标准EMG技术，即至少插入肌肉2次，每次插入记录10个位置结果，然后取平均值。EMG结果包括是否存在纤颤电位、病变严重程度、MUP募集和MUP时限。
以半定量方法评估纤颤电位、MUP募集相和时限。纤颤电位按0～4分级，无纤颤电位定义为0级；
“±”代表肌肉1个位置仅存在1个或2个纤颤电位；
“+”代表在1个以上的肌肉区域记录了多个颤动电位；
“++”、“+++”及“++++”代表肌肉大部分区域的纤颤电位密度较高。MUP时限根据平均值的异常程度分为0～“++++”，0为正常，“++++”表示时限很长，波幅很大；
记录多相MUP的百分比(0、25%、50%、75%、100%)，超过3个转折的MUP数量分为0(<20%)、+(21%～30%)、++(31%～40%)、+++(41%～50%)、++++(>50%)。
1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计数资料采用[例(%)]表示，两者间的比较采用χ2检验；
计量资料采用[均值(范围)]表示，采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
DL正常组50例患者中，41例进行了顺向(手掌)感觉传导速度检查，9例进行了反向感觉传导速度检查。DL异常组52例患者中，49例进行了反向感觉传导速度检查，3例进行了顺向(手掌)感觉传导速度检查；
其中9例患者没有感觉反应(波幅为0)。与DL正常组相比，DL异常组患者的平均正中神经运动神经DL显著延长(P<0.05)，而CMAP波幅降低(P<0.05，见表1)。
表1 两组正中神经感觉和运动传导检查结果
DL正常组中6例表现出拇短展肌轻微、疑似异常，异常率12%；
1例在1个肌肉中见单一纤颤电位，其他患者中均未发现纤颤电位；
5例患者的MUP转折比例略有增加，但均无表现出异常的MUP募集或时限。DL异常组中17例出现拇短展肌异常，异常率32.7%(见表2)；
8例(15.4%)出现纤颤电位，5例为“±”，3例为“+”；
13例(25.0%)表现出MUP异常，其中5例时限延长，3例募集轻微减少，5例患者出现多相MUP(25%～50%)。
表2 两组患者拇短展肌EMG检查结果对比
DL异常组中，EMG异常患者的正中神经感觉神经DL、CMAP波幅与正常EMG患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。EMG异常患者的平均年龄明显大于EMG正常患者(P<0.05)；
MG异常患者的正中神经运动神经DL与正常EMG患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，但CMAP波幅低于EMG正常患者(P<0.05，见表3)。
表3 DL异常组拇短展肌EMG正常和EMG异常患者的正中神经运动神经传导结果对比
在CTS患者中行拇短展肌EMG检查有利于定位正中神经远端损伤。但是，在NCS结果已确诊CTS的情况下，行拇短展肌EMG检查是否有价值仍然存在争议，而且拇短展肌针刺相比其他肌肉更痛[4-5]。在过去，CTS的严重程度和治疗方案通常根据临床症状来判断，但无法确定脱髓鞘或轴突损害的严重程度。判断轴突损害程度可能对选择治疗方案有重要价值，并有助于预测治疗后的恢复程度。
对仅NCS异常或远端正中神经运动神经轴突局灶性减慢的轻度神经压迫者，则不会出现拇短展肌EMG异常。当正中神经长期受压且出现神经再支配时，可出现运动单位损害，但CMAP波幅表现正常。因此，在这些情况下，EMG仍可能提供NCS未能表现出的轴突损害特征。
多个研究评估了CTS患者中NCS异常与拇短展肌EMG的相关性[6-11]。Kimura等[6]回顾639例有CTS症状的患者，发现有纤颤电位患者的平均CMAP波幅(4.32 mV)显著低于无纤颤电位患者(6.78 mV)。Wee等[7]回顾性研究了84例CTS患者，发现异常的MUP与CMAP波幅相关，CMAP波幅很低(1.9 mV)的患者中只有6%出现纤颤电位；
在拇短展肌MUP无改变或轻度改变的患者中，CMAP波幅正常(分别为10.5 mV和8.1 mV)；
但研究中没有提供轻度CTS患者的EMG结果。Murga等[8]分析228例CTS患者发现，EMG显示的纤颤电位或MUP变化频率与正中神经运动神经的DL延长程度有关，DL>7 ms时，仅3.9%的患者未表现出EMG轻微异常且DL正常，其余患者均EMG异常，在23例DL轻度延长患者中6例EMG异常。Vennix等[9]回顾性研究了3.5年间在多个EDX实验室检查的1 362例CTS患者，发现正中神经运动神经波幅和正中神经运动神经DL是预测CTS患者去神经支配的独立因素。
Werner和Albers[10]对480例EMG确诊CTS的患者进行回顾性研究，发现NCS异常患者中，有48%表现出EMG异常(22%有纤颤电位)；
此外，他们发现有纤颤电位和无纤颤电位患者的正中神经运动神经CMAP波幅(分别为9.0 mV、7.5 mV)和DL(分别为4.4 ms、5.1 ms)有显著差异，纤颤的严重程度与CMAP波幅的降低程度相关。Chang等[11]研究了229例CTS患者资料，以判断是否可用NCS结果预测大鱼际肌自发电位活动，结果显示：(1)96%的患者有运动神经DL异常，43%的患者表现为CMAP波幅较；
(2)有纤颤电位患者的DL和CMAP波幅明显低于无纤颤电位者；
(3)CMAP波幅是纤颤电位是否存在的最佳预测指标。
虽然正中神经的DL和CMAP波幅通常与是否存在纤颤电位相关，但这些研究没有专门评估轻、中度CTS患者。此外，尽管以往研究确定了异常拇短展肌EMG的预测临界值，但各研究结果差异较大。本研究前瞻性地研究了正中神经CMAP波幅正常的轻、中度CTS患者的拇短展肌EMG检查结果，以评估纤颤电位和MUP，发现正中神经运动神经DL正常患者的EMG基本没有明显异常，EMG正常与运动神经轴突无明显损伤的证据相符合；
约1/3正中神经运动神经DL延长但波幅正常的CTS患者表现出运动轴突损害和神经再支配；
此外，还发现单纯出现纤颤电位不一定代表神经损伤程度增加。最近一份关于CTS行EDX评估的操作建议指出，如不涉及其他上肢疾病如神经根病或丛性疾病，无需行EMG检查[12]。
本研究仍有局限性：首先，约1/3的DL异常组患者发现EMG异常，但非常轻微，表明研究的患者中只有少数患者的轴突受损；
其次，DL异常组中EMG异常患者的年龄明显大于EMG正常患者，但并无文献提及因年龄增加而导致手部肌肉出现纤颤电位。
综上所述，在正中神经运动神经NCS无异常的CTS患者中，拇短展肌EMG检查多数无明显异常，因此无需进行此项检查；
但是对于正中神经运动神经DL延长的CTS患者，即便正中神经CMAP波幅正常，也应考虑行EMG检查，有助于鉴别轴突损害。
