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仁增罗布 邰闯 王月亮 李生龙 冶福林 吴兆丰 李烁，3 谢明征
1 那曲市人民医院外一科 西藏那曲 852000
2 大连医科大学附属第一医院 3 大连医科大学研究生院 辽宁大连 116011
肝尾状叶体积较小，位置深在、隐秘，因此肝尾状叶破裂在腹部损伤中较为少见，在诊断和治疗方面都存在着较大的困难。我国外伤性肝尾状叶破裂的报导仅30 余例，且都为内地地区病例，西藏地区尚未见确切报导。近期，我院成功救治了西藏那曲市第1 例的外伤性肝尾状叶破裂的患者，现报导如下，以期能在今后高原地区的腹部重度创伤患者的诊治中提供帮助和启发。
患者男性，26岁，藏族，西藏那曲市巴青县玛如乡人。因“马踩伤致胸腹痛17 小时余”住院。患者17 小时前不慎被马踩伤致胸部、腹部疼痛，腹痛明显，于当地医院就诊，诊断腹腔脏器损伤，遂急转来我院。查体：血压112/50mmHg，心率65 次/分，呼吸18 次/分，体温36.5℃，血氧饱和度98%。急诊完善相关辅助检查，血常规：白细胞11.20×109/L，中性粒细胞计数10.07×109/L，中性粒细胞比例89.90%，血红蛋白120g/L，谷草转氨酶304.15U/L，谷丙转氨酶272.14U/L，凝血时间未见明显异常。腹部超声：腹腔积液，双侧髂窝积液，脾周积液，脾周边缘毛糙，胰腺显示不清，肝脏、胆囊、双肾未见明显损伤。腹部CT：腹腔积液，肝周少量积液，脾周积液，双侧髂窝积液（图1 A）。胸部CT：右肺上叶前段及下页外基地段片状密度增高影。
完善术前准备后，患者平卧位，常规消毒普巾，取腹部正中切口，长约15cm。探查：腹腔大量积血和血凝块，总量约2000ml，肝下间隙显著。清除腹腔凝血块，腹腔积血未见污染，通过自体血液回收机，将腹腔内的血液吸入机器内，由麻醉医师过滤、离心后输入患者体内。依次探查肝脾、胃、十二直肠第一段、小肠、结肠、肠系膜、盆腔，未见损伤；
切开小网膜，见小网膜囊内凝血块积聚，清除凝血块，见活动性出血，扩大切开肝胃韧带，见肝尾状叶Spiegelian 叶破裂，创口呈冠状位，长约3cm，深约2.5cm，伴活动性出血。予以确切止血后创口覆盖止血纱。冲洗腹腔，复查无活动性出血，从winslow孔置入自制双腔引流管，引流管末端位于尾状叶创口处。缝合切口。术后第2日进饮水，第3日进流食，第4日半流食，无明显不适。术后引流管引出少量胆汁样液，予以冲管、保持引流通畅处理，后引流管未见液体引出。复查化验，转氨酶正常，复查腹部CT（图1 B），未见腹腔积液，予以拔出引流管。康复出院。
图1 患者腹部CT：A.术前患者腹部CT，脾周积血，肝尾状叶周围见稍高密度影（箭头1）；
B.术后复查腹部CT，腹腔未见明显积液，可见引流管位于肝尾状叶创口附近（箭头2 为引流管，箭头3 为肝尾状叶创口中填塞的止血纱）
肝尾状叶破裂多继发于病理因素，如尾状叶的肝癌和血管瘤等，单纯外伤性的肝尾状叶破裂较为少见，且其诊断和治疗都存在着较大的困难。尾状叶位于肝脏背面，其腹侧为第一肝门，头侧为第二肝门，背侧为第三肝门和下腔静脉[1]，呈左大右小的不规则靴形，半环绕或偶有全环绕下腔静脉。
肝尾状叶体积虽小，但血供极为丰富，三个部分的血管互相交错，因此肝尾状叶一旦破裂，即使裂口较小，但出血量仍可能较大。腹腔内出血的诊断一般并不困难，但尾状叶破裂却较难发现。尾状叶破裂的诊断主要依靠上腹部创伤史、症状和体征、影像学检查以及术中探查等[2]。通过此病例，我们体会对于肝尾状叶的诊断有如下要点：①上腹部损伤史，尤其是上腹中部的创伤。②腹腔出血后出现的休克症状和腹膜炎体征。③诊断性腹腔穿刺。由于肝尾状破裂积血主要集中于小网膜囊，当损伤不严重或在病程早期，结果可能为阴性。诊断性腹腔穿刺对明确腹腔内积血有诊断意义，但对具体损伤部位的定位诊断无参考价值。④影像学检查。腹部超声检查快捷、无创，对肝脏实质损伤的诊断价值较高，可以明确肝周积血情况。但对于肝尾状叶，由于其体积小、位置深，创伤后的积血和麻痹扩张的肠管可能会干扰检查结果。腹部CT，尤其是增强CT 检查价值较高，但在急诊状态下，患者的配合度不佳、小网膜囊积血、生命体征无法支持增强CT 检查等不利因素使得CT 对于肝尾状叶损伤同样存在着漏诊可能[3]。本例病例的术前CT 检查中即未见明显的肝尾状叶损伤的征象，但术后再次阅片，可以发现在尾状叶部位可见高密度影。核磁因为价格高、检查时间较长，并且需要患者的较好配合，不适宜急诊诊断应用。⑤术中探查。术中探查是明确肝尾状叶损伤的最主要方法。肝尾状叶位置深，毗邻下腔静脉、门静脉、第一肝门、第二肝门等重要解剖结构，需要手术医师具备较好的临床解剖基础。当CT 检查提示小网膜内积血，或术中探查见小网膜囊内积血从网膜囊溢出，或网膜囊张力较大、小网膜血肿等情况时，都应及时切开小网膜，探查小网膜内的脏器。
那曲地区平均海拔达4500 米，地广人稀，血源高度紧张，交通不便，血液运输困难。自体输血简单、快捷、方便，不需要交叉配血试验，在有效缓解血液短缺的同时，可以避免输注输异体库存血导致的输血反应和血源性感染，降低患者的费用，在没有血源的急救情况下十分重要，还能解决特殊血型患者的输血需求。同时，自体血液回输对患者细胞免疫功能的抑制较异体血输入者轻,术后细胞免疫功能恢复快，适用于那曲地区危重创伤患者的急救[4]。
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