【www.zhangdahai.com--个人对照检查材料】
陈 浩，穆 靓，张 强，薛宇红，郭 曦，张 阳，刘 莉（通信作者）
（1西安医学院 陕西 西安 710068）
（2陕西省人民医院超声诊断中心 陕西 西安 710068）
脐尿管癌（urachal carcinoma，UrC）是一种罕见的非尿路上皮来源的恶性肿瘤，占膀胱恶性肿瘤的0.3%[1]。脐尿管病变可以用多种影像学方法诊断，但由于超声具有灵敏度高、无创、无辐射及可重复性等特点，目前超声已成为脐尿管病变的临床首选检查[2]。本研究主要回顾性分析了陕西省人民医院近年经病理证实的10例UrC的超声表现，并探讨了其中3例的超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）表现。
1.1 一般资料
选取2013年10月—2021年12月于陕西省人民医院就诊且经病理证实为UrC的患者10例，均行超声检查，其中3例行CEUS检查，1例行超声非血管腔造影检查。10例患者中男性5例，女性5例，年龄27～83岁，平均年龄65岁，7例因间断肉眼血尿就诊，1例因自觉下腹部包块就诊，1例因自觉下腹部疼痛1周就诊，1例患者无自觉症状，仅于常规体检发现包块而就诊。
1.2 方法
主要采用GE Voluson E8 Expert超声诊断仪器，探头频率为（3～10）Hz，检查前嘱患者仰卧于检查床上，并适度充盈膀胱。先利用凸阵探头及高频探头自脐部向下追踪扫查至膀胱顶部，扫查过程中注意多角度、多切面观察病变的位置、大小、形态、边界、内部回声、病变血流及周围组织的毗邻关系等。检查过程中可根据需要嘱患者配合呼吸、作收腹及鼓腹等动作，观察肿块与腹壁及腹腔内肠管之间是否存在相对关系。选择显示肿块最大切面，再转换至CEUS模式，造影剂为Sono Vue，加入5 mL 0.9%氯化钠溶液，震荡20～30 s后配置成混悬液，随后以肘静脉团注方式快速推注2.4 mL，然后以20 mL 0.9%氯化钠溶液冲管，连续实时观察病灶的强化过程4～5 min。
系统基于地理信息大数据技术，将土地利用现状、规划、基本农田、水系等国土数据进行了整理，并充分利用地理国情数据提取周边工矿企业、开发区、旅游区、大型经济作物集中连片区、地质灾害点等专题信息，进行地理空间大数据分析，辅助异地搬迁安置点分析等业务决策。如图5、6所示。
1.3 图像观察及分析
在检查过程中由两位高年资医生分析图像，操作医生记录病变位置、大小、形态、边界、内部血流及周围组织的毗邻关系等；
病灶CEUS图像分析：注入造影剂之后，观察分析病灶强化模式及强化程度（与周围正常膀胱壁相比较）。最终以手术大体病理以及术后镜下组织学病理为最终诊断；
UrC临床分期采用Sheldon分期标准。
2.1 常规超声检查
超声检查可以多方位、多切面追踪扫查脐尿管病变，清晰显示膀胱壁、腹膜和脐尿管等结构，以及病变与周围组织的解剖位置关系，对于明确病变位置及与周围组织关系具有重要价值[1]。本研究中10例患者病变均位于膀胱顶部上方或顶部前壁。大多数的膀胱尿路上皮癌向膀胱腔内生长，不侵犯肌层组织；
相比之下大多数UrC位于腹膜之外，因此以向腔外生长为主，主要累及固有肌层及膀胱周围组织[7]，这是膀胱尿路上皮癌与UrC的重要鉴别点，在本研究中3例病变向膀胱腔外膨出，1例向膀胱腔内外膨出，结合术中所见，考虑可能是由于病变已发展至晚期，体积过大，因此向膀胱腔内外膨出。
表1 10例UrC超声检查结果及术中病理结果
2.2 CEUS表现
UrC内部成分复杂，可为实性、囊性或混合性，并且据报道60%的病例内有低-无回声成分，这主要是因为肿瘤内部发生坏死液化和含有黏蛋白[8]，本研究中4 例病变中出现囊性液暗区，术后病理证实为坏死组织及黏液，与报道相符。此外有文献[9]认为钙化是UrC的重要特征,约50%～70%的病例发生钙化，在本研究中6 例病变超声发现钙化，且多为斑点状或微粒状小钙化，4例术后病理均予以证实,本研究中出现钙化的比例与文献报道相符；
此外在本研究中4例病变CDFI呈周边型，3例呈混合型，3例病变无明显彩色血流信号，以周边型为主，与朱雪莲[10]等报道相符，分析其原因主要是由于UrC起源于脐尿管残留的尿路上皮，随着肿块的增大而推压和侵蚀脐尿管壁和临近膀胱壁的小血管，因此血流信号呈短线状或弧形分布于周边[11]。
6例手术的UrC患者超声表现与术中病理所见基本相符：1例患者术前超声提示病变与膀胱分界欠清，术中见病变与膀胱关系密切，与腹膜粘连紧密；
2例病变术前超声提示腹直肌受侵，术后病理均予以证实；
4例病变术前超声提示含有囊性液暗区，术后病理证实为坏死组织或黏液。另1例穿刺活检患者，血管腔结合非血管腔超声造影提示脐尿管来源占位性病变局部破裂，与膀胱及腹腔相交通，经腹水细胞学检查存在肿瘤细胞予以证实。
2.3 UrC手术病理及临床分期
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2.4 超声表现与病理结果比较分析
1例患者常规超声提示膀胱顶部上方包块下缘与膀胱顶部关系密切，其右侧部分与右下腹液性暗区分界不清，为进一步明确三者之间关系，遂行非血管腔造影（可见膀胱腔显影，强化区域逐渐溢入膀胱顶部上方囊腔内，二者之间可见窄带状强化，延迟观察强化区范围扩大，右下腹液区内可见造影剂回声，提示脐尿管来源占位性病变局部破裂与膀胱及腹腔相交通）。
6例患者进行手术治疗，4例患者穿刺活检，病理结果：其中7例腺癌、2例黏液腺癌、1例高级别浆液性癌。6例手术患者术后sheldon分期（3例Ⅰ～Ⅱ期、2例Ⅲ期、1例Ⅳ期）。
3.1 UrC的发病基础及临床表现
UrC是在脐尿管残留的基础之上发生的恶变，且以腺癌（Urachal adenocarcinoma，UrC-ADC）最为多见，根据目前的观点认为这主要是因为残留脐尿管壁的尿路上皮层发生了腺体化生，所以UrC以UrC-ADC多见[3]。UrC患者在临床一般发病隐匿，早期多无自觉症状，一般难以发现，出现局部症状时，多已是晚期，典型临床表现以泌尿系统症状最为常见，约50%～80%患者表现为血尿，这主要是因为UrC侵犯膀胱壁[4]，在本研究中10例患者中7例因间断肉眼血尿就诊；
此外由于UrC恶性程度高，常发生局部浸润或转移[5]，因此极少数患者会出现邻近脏器受侵的非典型和极其罕见的表现，Martins等[6]报道了1例UrC-ADC侵犯横结肠形成肠皮瘘，在本研究中1例患者因右下腹疼痛于外院误诊为急性阑尾炎并阑尾周围脓肿，后于陕西省人民医院行超声造影结合腹水细胞学检查，诊断为UrC破裂并与膀胱腔及腹腔相交通。
3.2 UrC超声表现与病理对照分析
10例UrC患者常规超声表现见表1。
3例病变CEUS表现：强化程度（1例为实性部分高增强，1例为实性部分呈低弱强化，1例实性部分与周围膀胱壁呈等强化）；
强化模式（1例为“快进快出”，1 例为“同进快出”，1例与周围组织呈“同步”强化）；
强化均匀性（3例均为不均匀强化，内可见囊性无强化区）。
近年来，随着造影剂发展，CEUS的应用价值也越来越得到认可，但是由于UrC病例罕见，目前国内外关于CEUS对其相关研究很少；
在丁炎等[12]的研究中发现3例UrC的CEUS均表现为不均匀低增强，与周围组织相比呈低增强，强化模式呈“慢增早退”；
但是由于该报道病例数量较少，对于UrC的CEUS声像图表现不具有代表性，但是在两组病例中均为不均匀性增强。在本研究中3例UrC的CEUS强化程度与强化模式均不同，但是强化均匀性一致，都为不均匀性强化，这与相关报道一致，分析其原因可能是因为：①UrC本身组成成分复杂；
②发现一般较晚，病灶内部常常发生坏死；
③肿瘤组织分泌黏液。本研究中1例患者经超声血管腔及非血管腔造影提示脐尿管来源占位性病变局部破裂与膀胱及腹腔相交通，后经腹水细胞学检查找到癌细胞予以证实。
其一，树立共建意识。意识是对客观存在的反映。创新社会治理是以系统的方式存在的，旨在实现党的领导和政府主导下多元主体的协同合作、共同管理社会事务。而在以往的社会治理实践中，由于党和政府一元独大、大包大揽处理社会事务，缺乏社会协同和公众参与，尽管费力而艰辛，仍难以达到有效治理社会的预期。在社会治理系统建构中，树立共建意识，就是要从社会治理的实际出发，通过改变既有的思维定式，在深化政府与社会合作意识、协同意识、共建意识的基础上，形成广泛的社会共识，在实践中不断开创政府主导下的社会协同、多元主体合作共建的新局面。
医生落实知情同意制度不到位， 自费项目无“知情同意”。有些医生没有按照医保政策执行自费项目知情确认制度，全自费的药品、医疗材料、检查、治疗项目，没有跟患者或家属沟通征得其同意并签字，没能确保患者“知情同意”。究其原因，医生专注于疾病本身的诊治，对医保政策不重视，忽视了费用方面的“知情同意”及“自费告知”，或不了解自费项目内容而忽略。导致患者医保结算时对费用不满，是患者投诉的主要因素。
3.3 UrC的诊断及分期
UrC目前有两种比较权威的分期系统：Mayo分期系统和Sheldon分期系统；
在Ashley等[13]研究中发现两个系统都能很好地预测UrC的死亡率，但是新的Mayo分期系统比Sheldon系统简单。但是由于目前在国内Sheldon分期更被大家所熟知，因此在本研究中仍然采用Sheldon分期，本研究6例患者经手术治疗，其中Ⅰ～Ⅱ期2例；
Ⅲ期2例；
Ⅳ期2例。由于UrC侵袭性较高，早期即可发生浸润和转移，就诊时多已是晚期，预后较差；
因此在治疗过程中早期发现和诊断就显得尤为重要，这也成为影响UrC预后的重要因素。
综上所述，UrC的超声表现具有一定的特征，能够反映它的某些病理特征，对于提高诊断和术前分期具有一定的价值，有助于临床治疗方式的选择及预后评估。
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