【www.zhangdahai.com--个人对照检查材料】
刘 文，曹 隽，苏 优，常宪鲁
（1 江苏大学附属医院CTMR 室，江苏 镇江 212001 ；
2 镇江市精神卫生中心，江苏 镇江 212001）
肝门部胆管癌是临床上最为常见的一类胆道恶性肿瘤[1]，占胆管癌总发生率的60%[2]。目前临床上尚没有针对肝门部胆管癌的特效治疗手段，对于此类患者通常采取外科根治性手术进行治疗[3-4]。根据临床上对于肝门部胆管癌患者的术后随访结果可知，采取根治性手术治疗的患者术后的生存时间普遍超过40个月[5]，术后5 年生存率可达到24% ～67%，而体质较差无法耐受根治性手术的患者其中位生存时间仅为10 ～15 个月[6]。由于肝门部胆管癌在发病的早期通常无特征性临床症状，因此当患者出现症状来院就诊时疾病多已发展至中晚期，且由于肝门部胆管癌发病部位较为特殊，随着病程迁延肿瘤细胞会随着胆管进行纵向及横向浸润，加之肝脏内存在较多血管，易导致肿瘤细胞向肝脏血管浸润，随即向全身散播，使患者无法行根性治手术，这导致临床上可以开展根治性手术的肝门部胆管癌患者仅占此病患者总人数的30% ～45%[7-8]。因此，对此病患者需尽早实施筛查与诊断，争取做到早发现、早治疗。对于已经确诊的患者，需要通过影像学检查对其病情分期、分型以及肿瘤侵占的位置进行精准定位。基于此，本次研究探讨了CT 联合MRI 检查诊断肝门部胆管癌的价值，为此病的早期诊断与精准手术定位提供参考依据。现报道如下。
1.1 基线资料
选取我院2021 年5 月至12 月收治的60 例肝门部胆管癌患者作为本次试验的研究对象。在这些患者中，有男性35 例，女性25 例，年龄范围在18 ～80岁之间，平均年龄为（56.31±12.81）岁。
1.2 纳入排除标准
纳入标准：1）经手术（根治性手术）探查及术后病理学检查确诊为肝门部胆管癌者。2）病历资料及诊疗过程完整，并全程在我院接受诊断与治疗者。3）对研究内容知情，同意参加本次试验，并签署自愿同意意向书者。排除标准；
1）有冠心病或其他缺血性心脏病病史者。2）对本次试验内容存在抗拒情绪者。3）合并其他恶性肿瘤者。4）各项临床资料不全者。5）处于妊娠期或哺乳期女性。
1.3 检查方法
所选患者均于术前行CT 检查及MRI 检查，手术方式均为根治性手术，术后均行病理学检查。
1.3.1 CT 检查 对所选患者开展CT 检查，采用128 排螺旋CT 机（Philips 公司生产）对患者的上腹部进行扫查，管电压为120 ～145Kv，扫描螺距为1.0，扫描层厚为5 ～7mm。在患者完成CT 平扫后实施增强扫描，采用高压注射器以3 ～5mL/s 的速度为患者静脉注射碘普罗胺注射液（生产厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司；
批准文号：国药 准 字H20000494 ；
规 格：300mgI/mL）， 共 注 射100 ～120mL。在注射完成后的25s 内开始对患者的上腹部动脉进行扫描，在90s 内对门静脉进行扫描，扫描设定范围为肝脏顶部至肾脏下元，并分别于扫描后 的4min、6min、8min、10min、12min 及20min 内对特定需要着重扫描的部位进行定层延迟扫描。
1.3.2 MRI 检查 对所选患者开展MRI 检查，采用3.0T 超导磁共振扫描仪（由Sienens Skyra 公司生产）对患者进行MRI 检查，扫描线圈采用体部相控列阵线圈。首先将患者的体位调整至平卧位，在膈肌顶端至肝脏下缘区域行12 ～16 层常规连续CT 平扫，参数设定：层厚为8mm，层间距为2mm，扫描视野范围为36cm×28cm，扫描矩阵为256×320。扫描序列包括：横断位T1WI 扫描序列采用双回波SPGR 序列，T2WI 扫描序列采用呼吸触发脂肪抑制的FRFSE 扫描序列，冠状位的扫描序列采用SIESTA 序列。常规扫描完毕后对患者进行动态增强扫描，首先将患者检查前开放的静脉通路与高压注射器相连接，将磁性对比剂以3.0mL/s 的速度进行静脉推注，共注入12mL。磁性对比剂注射完毕后，再静脉注射20mL 的生理盐水，生理盐水注射完毕20s 后对患者需要特殊扫描的部位进行最佳显示层面的扫描。
1.4 观察指标
以手术探查和术后病理学检查的结果为参考标准，观察CT 检查、MRI 检查及CT 联合MRI 检查对于不同类型（浸润型、胆管壁浸润型、结节型、胆管腔内结节型）及不同部位（胆总管、胆囊颈、肝总管、腹主动脉旁淋巴结）肝门部胆管癌的定性及定位诊断结果。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS20.0 软件进行统计分析，计量资料行正态性检验，符合正态分布的计量资料（本研究中的计量资料均符合正态分布）以±s表示，行t检验；
计数资料以% 表示，行χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同检查方法对于不同类型肝门部胆管癌的定性诊断结果
对60 例肝门部胆管癌患者进行手术探查及术后病理学检查的结果显示，其中浸润型、胆管壁浸润型、结节型、胆管腔内结节型肝门部胆管癌患者分别有23 例、13 例、16 例、8 例。CT 联 合MRI 检 查 对不同类型肝门部胆管癌的检出率及与病理诊断的符合率均显著高于CT 检查或MRI 检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
表1 不同检查方法对于不同类型肝门部胆管癌的定性诊断结果
2.2 不同检查方法对于不同部位肝门部胆管癌的定位诊断结果
对60 例肝门部胆管癌患者进行手术探查及术后病理学检查的结果显示，其中肝门部胆管癌位于胆总管、胆囊颈、肝总管、腹主动脉旁淋巴结的患者分别有20 例、15 例、20 例、5 例。CT 联 合MRI 检 查 对不同部位肝门部胆管癌的检出率及与病理诊断的符合率均显著高于CT 检查或MRI 检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表2 不同检查方法对于不同部位肝门部胆管癌的定位诊断结果
肝门部胆管癌临床上又称为Klatskin 瘤，由于此病的发病部位存在解剖特殊性，其周围含有大量的血管与淋巴组织，因此肝门部胆管癌的诊断与治疗均具有较高的难度。肝门部胆管癌与其他恶性肿瘤不同，由于发病部位处在腹腔脏器深部，患者在发病的早期无任何特殊症状，这也直接导致了患者在出现疾病特征性症状时病情已发展至中晚期，胆管周围肿瘤组织已侵犯周围肝脏血管与淋巴组织，造成全身肿瘤细胞浸润，导致患者失去了手术治疗的最佳时机，给后续治疗带来极大的困难[9]。而对于可以开展根治性手术的患者，术前通过影像学检查对肿瘤进行定位至关重要。此类手术成功的标志是在切除肿瘤组织及其周围附属组织、获得阴性切缘的同时，最大限度地保留具有健康功能且足够体积的肝脏组织，这就需要术前明确病灶及邻近组织的具体位置，制定详细而周密的手术计划与切除范围[10]。现阶段，术前肿瘤切除性评估的手段有实验室检查、病理活检、影像学检查等多种方法。术前通过影像学检查对肝门部胆管癌患者肿瘤组织侵犯胆管的范围、肝脏实质的受累面积、门静脉及肝动脉的侵犯程度、肝脏周围淋巴转移情况及膀胱、肾脏、肺脏转移程度等进行精准判定，对提升患者的手术效果、改善其预后至关重要[11]。目前临床上应用于肝胆肿瘤诊断中的影像学检查方法越来越多，如B 超检查、经皮穿刺胆道造影、CT 检查、MRI 检查、磁共振胰胆管造影（MRCP）等。B 超检查虽然属于传统的影像检查手段，但可便捷快速地帮助临床医生对患者的病情进行初步诊断[12]，虽然不能对肿瘤侵犯程度及临床分期进行详细的评定，但可以初步诊断患者是否存在胆管癌。经皮穿刺胆道造影虽然可直达病灶深处，但这种诊断方式属于有创诊断，易造成胆道损伤或胆瘘等并发症，从而导致患者无法开展根治性手术。近年来随着CT、MRI 等无创影像学诊断技术的发展，其在胆道疾病诊断中的应用越来越广泛。目前，CT 检查已成为肝门部胆管癌患者开展根治性手术前的必要检查项目，对于肝门部胆管癌的侵犯程度以及定位、定性诊断等具有重要的临床指导意义。进行CT 检查可发现肝门部周围存在的异常肿块，或可发现胆管壁出现局部不规则增厚表现，在肝门部胆管癌的发生早期可在显影仪上显示低密度影像[13]。存在胆管梗阻的胆管癌患者还可在CT 下观察到胆管引流区域内肝脏组织呈现萎缩形态，对肝脏进行扫描若发现单发或多发的小结节低密度影，则提示患者肝脏内可能出现胆管癌的转移病灶。虽然CT 扫描可以清楚观察到肝门部胆管癌的浸润程度及受累范围，但无法根据CT 影像开展根治性手术，无法制定保存肝脏组织的手术计划。本次试验中60 例患者单独行CT 检查时其肝门部胆管癌的定性检出率为65.00%，与病理诊断的符合率为65.00% ；
定位检出率为53.33%，与病理诊断的符合率为48.33%。MRI 检查同样作为肝门部胆管癌患者开展根治性手术前的必要检查项目。相较于其他影像学技术而言，MRI 检查具有无创性、无放射性、检查方法快捷方便等诸多优势，患者易于接受。通过MRI 检查可清晰显示患者肝脏内外胆管的形态、梗阻部位以及侵袭程度，可为根治性手术的开展提供清晰的三维影像，可帮助临床医师精准制定切除方案[14]。本研究中60 例患者单独行MRI 检查时其肝门部胆管癌的定性检出率为80.00%，与病理诊断的符合率为76.67% ；
定位检出率为66.67%，与病理诊断的符合率为63.33%。而将CT 与MRI 检查联合应用，可在最简便、最快捷的CT 检查下对肝门部胆管癌进行早期诊断，并通过MRI 检查确定手术切除的部位，制定手术方案，最大限度地提高手术操作的精准度，尽量保留患者健康的肝脏组织。本研究中60 例患者联合行CT、MRI 检查时其肝门部胆管癌的定性检出率为93.33%，与病理诊断的符合率为88.33%；
定位检出率为86.67%，与病理诊断的符合率为80.00%。
综上所述，肝门部胆管癌患者采用CT 联合MRI检查的方法可快速有效地诊断其病情，并能明确肝门部胆管癌的不同类型及具体位置，具有临床推广价值。
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