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曹晋
河南信阳市中心医院眼科 信阳 464000
原发性青光眼以视乳头萎缩、视力下降、视野缺损等为临床主要特征，可致患者出现不可逆性视功能障碍，对个人及家庭、社会带来严重的精神和经济负担[1]。目前临床对原发性青光眼的病因尚未完全明确，多认为与遗传、生理、环境、疾病等多种因素有关。常规小梁切除术是目前临床治疗青光眼的经典术式，但术后低眼压、浅前房、滤过道瘢痕化等并发症发生风险高[2]，对治疗及术后恢复等效果均可产生不利影响。近年来，随着医疗技术水平不断提升，复合式小梁切除术等新型术式在原发性青光眼治疗中得到广泛应用和肯定。本研究拟通过病例对照分析，进一步探讨复合式小梁切除术对降低原发性青光眼患者眼压、功能滤过泡的形成率，以及改善术后并发症的效果。
1.1一般资料回顾性分析2019-06—2021-06我院眼科行小梁切除术治疗的原发性青光眼患者的临床资料。纳入标准：(1)明确诊断且符合手术指征。(2)均由同一组医生成功完成手术，临床及随访资料完整。排除标准：(1)眼部有明显外伤史，以及伴有其他眼底或眼表疾病者。(2)合并全身器质性疾病。研究共纳入符合上述标准的原发性青光眼患者64例，依据不同小梁切除术方式分为常规组和复合式组。患者对研究内容知情同意，并签署知情同意书。
1.2方法对眼压>30 mmHg的患者，给予布林佐胺眼液、酒石酸溴莫尼定眼液滴眼降眼压。选择筋膜囊下浸润麻醉，缝线牵引上直肌、经角膜缘将球结膜剪开并向后方分离，以穹隆部作为基底。以角巩缘为基底，制作大小为5 mm×5 mm的巩膜瓣。常规组：向前分离至透明角膜区1 mm位置作辅助穿刺口，放出适量房水，以1/3～1/2巩膜厚度切除瓣下4 mm×1 mm的小梁组织，并于相应部位实施虹膜周边切除。于巩膜瓣顶端及双侧缝合4针，结膜切口缝合并于角巩缘处固定。患眼敷料覆盖。复合式组：制作完巩膜瓣以后，将浸有 0.2 mg/mL丝裂霉素C的小棉片放置于巩膜瓣下及结膜瓣下， 3～5 min后取出后采用生理盐水彻底冲洗干净。经颞侧角膜缘1 mm位置处作穿刺口，角膜深层组织切除、四周虹膜切除、巩膜瓣缝合复位等操作方法均与常规相同。在加深前房检查滤过量后，应用可拆除(非吸收可调节缝线)缝线，分别采用间断、连续缝合方式缝合筋膜、结膜。经前房穿刺口处注射平衡液以恢复前房。监测前房深度、巩膜闭合、 眼压情况， 调整缝线松紧度， 直至测眼压恢复正常 (或偏低) 为止。术后根据2组患者眼压、前房、滤过泡等状况予以眼球按摩和加压包扎，适时拆除可调节缝线[3-5]。
1.3观察指标(1) 眼压：分别于术前，术后第1天、1个月、3个月、6个月时检测患者的眼压。(2)功能滤过泡形成率：分别于术后1个月、6个月时对功能性滤过泡按 Kronfeld 分型[4]标准检测患者的功能滤过泡形成率。其中Ⅰ型(微囊状泡)、Ⅱ型(平坦弥散泡)为功能性滤过泡，Ⅲ型(瘢痕泡)、Ⅳ 型(包裹性囊状泡)为非功能性滤过泡。(3)术后并发症：黄斑水肿、低眼压、浅前房、前房积血。
2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
2.2眼压2组患者术前的眼压差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、1个月、3个月、6个月时，2组患者的眼压均较术前显著改善，其中复合式组患者术后第1天、1个月、3个月时的眼压改善效果优于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后6个月时的眼压差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组患者手术前后的眼压比较(mm Hg)
2.3功能滤过泡形成率复合式组患者术后1个月、6个月时的功能滤过泡形成率高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者术后功能滤过泡形成率比较[n(%)]
2.4术后并发症复合式组患者术后浅前房等并发症发生率低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]
常规小梁切除术由于术中缺乏对房水引流等操作的有效性，加之调节眼压的手段十分有限，导致术后早期易发生低眼压、浅前房、滤过泡瘢痕、眼压复升等情况[6]。本研究运用多种改良技术实施复合式小梁切除术，经与常规小梁切除术比较，结果显示：复合式组术后第1天、1个月、3个月时眼压改善情况优于常规组，术后1个月、6个月时的功能滤过泡形成率高于常规组，术后浅前房等并发症发生率低于常规组。以上差异均有统计学意义。其主要原因为：(1)应用丝裂霉素C，能够抑制纤维细胞的增生，降低术后瘢痕的发生情况，且通过抑制滤过口细胞生长而减少了滤过泡瘢痕化等风险，促进了功能良好的滤过泡形成效果[7]。(2)行小梁切除术前穿刺前房促进眼压降低至适当水平后，不仅能够避免因虹膜膨出而引起恶性青光眼的发生风险，又利于手术顺利实施。(3)采用可调节缝线对巩膜瓣实施紧密缝合， 能够避免因瞬目引起的结膜瓣移位、后退、渗漏等造成的浅前房风险。(4)术后外置巩膜缝线，并依据患者前房形成、眼压和滤过泡形态等不同情况给予适当调整，使其松紧度保持合适范围内；
同时在选择合理拆除外置巩膜缝线的时机能够预防过多的房水外流，利于房水滤过量的科学调控，为促进前房恢复和减少浅前房等发生风险提供了重要保证。但需注意合理掌握丝裂霉素的使用剂量，防止使用不当发生浅前房、溃疡、角膜上皮损伤，以及早期滤过过强等并发症[8-9]。
综上所述，运用复合式小梁切除术治疗原发性青光眼疗效及恢复效果确切。但本研究样本量不多且随访时间有限，可能对结局指标的稳定性产生一定的影响。因此，该术式对患者术后较长时期眼压的合理控制效果、相关手术并发症发生率的影响还应进一步追踪观察；
而且需要进行多中心大样本随机对照研究，以更进一步证实其治疗原发性青光眼的优越性。
