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【摘要】 目的 小儿患者先天性心脏病合并肺动脉高压心内自视手术的麻醉分析。方法 选择我院2000年3月至2010年10月先天性心脏病并肺动脉高压96例，麻醉前要做好充分准备，对麻醉前药物及给药方法要合理的选择，让小儿患者建立体外循环，合理应用血管活性药物，防止肺动脉高压危象，麻醉后密切观察和处理并发症。结果 71例自动复跳，25例电击除颤后复跳，除5例外肺动脉压均较术前下降。3例围术期死亡，严重并发症6例，余痊愈出院。结论 先天性心脏病合并肺动脉高压的小儿患者心脏直视手术的麻醉管理、处理术后并发症至关重要。
【关键词】 先天性心脏病；肺动脉高压；麻醉
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例，男61例，女35例，年龄42 d～3岁，体重3.1～13 kg。根据胸部x线、超声或/和心导管检查等明确诊断。室间隔缺损(VSD)75例，VSD并房间隔缺损(VSD+ASD)9例，VSD并动脉导管未闭(VSD+PDA)10例，VSD并主动脉缩窄(COA)2例，完全性心内膜垫缺损2例。PH轻度31例，中度43例，重度22例，肺动脉平均压(PAP)28.5―85.3 mm Hg。
1.2 麻醉方法 人室前肌肉注射阿托品0.02 mg/kg氯胺酮6～8 mg/kg混合液。入室后常规监测ECG、SpO2、连续动脉压监测。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼10 ug/kg，肌肉松弛后经鼻气管插管机械通气，潮气量l0一12 ml/kg，呼吸频率25―35次/min，吸：呼=1：1.5―2，呼气末二氧化碳分压维持在28～35 mm Hg。行深静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持：丙泊酚持续静脉输注4―10 mg/(kg・h)，手术切皮及体外循环(CPB)前、后各静脉推注芬太尼l0 ug/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，间断吸入七氟醚。术中连续监测动脉压(IBp)、CVP、SpO2、ECG、鼻咽温、肛温、动脉血气、血红蛋白(Hb)、电解质、尿量，CPB前后监测肺动脉压等。术中主动脉阻断时间15～102 min，平均42 min，CPB时间34―156 min，平均64min。术中经右房或肺动脉前壁置肺动脉测压管，以利术后监测。婴儿及重度PH患儿使用进口膜肺，l0公斤以下使用超滤器，停机后使血红蛋白升至12 g/dl。
2 结果
本组71例自动复跳，16例电击除颤后复跳，除5例外，肺动脉压均较术前明显下降，停机后未用任何药物支持25例，单用正性肌力药物45例，正性肌力药物+血管扩张药物29例，轻中度PH患者，术后12 h内拔除气管插管，15例重度PH患者术后48 h内拔除气管插管，3例回监护室20 min内出现肺动脉高压危象，其中2例经充分给氧好转，1例经抢救无效死亡，l例术后10 d因肺部感染、心力衰竭死亡，1例无法脱离体外循环机死亡，余均痊愈出院。
3 讨论
先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿，其围术期处理是否得当直接影响患儿愈后，麻醉处理有其特殊性。
3.1 重视术前准备 提高麻醉和手术的耐受力。使HGB保持在120 g/L左右。术前心功能支持，降肺动脉压治疗。恰当的术前治疗可获得满意效果，积极地手术治疗是遏制肺动脉高压进一步发展、挽救患儿生命的有效手段。
3.2 合理选择麻醉药物及方法 先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿，心肌受累严重，心肌应激性增加，心肌收缩力和氧储备功能明显下降，对麻醉和手术的耐受性差，麻醉诱导及维持过程中要以降低肺血管阻力、减轻右心后负荷为原则，避免使用对心肌抑制较重或使肺血管收缩的药物。本组选用中剂量的芬太尼为主、低浓度七氟醚辅助静吸复合麻醉，此方法对心肌抑制较轻，不增加肺血管阻力，有利于血流动力学稳定。大剂量芬太尼不仅对体循环影响小，且可减少应激所致PH反应。体外循环中注意心肌保护，提高预冲液胶体渗透压，防止术后肺水肿。积极超滤，停止CPB后使Hb达到10 g/dl，HCT>0.3。使用泼尼松龙可以增加细胞膜的稳定性、降低细胞膜的通透性、减少肺组织水肿。
3.3 呼吸管理 麻醉中应充分供氧和适当过度通气。低体重(
