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[摘要] 目的 探讨进一步提高创伤性休克的诊治水平。方法 回顾性总结2007年4月～2008年12月我院急诊科139例严重创伤患者,对患者年龄、创伤严重程度评分、伤后就诊时间、是否手术等因素进行了总结分析。结果 139例严重创伤患者中抢救成功率为74.1%,创伤死亡率为25.9%。结论 严重创伤、重度休克、长时间低血压等是影响休克治疗效果的主要因素。早期实施确定性抢救手术,同时注重防治水肿的发生,可以有效地提高创伤性休克的救治效果。
[关键词] 创伤;休克;急诊救治
[中图分类号] R605.971 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-109-02
Emergent Treatment of Traumatic Shock:An Analysis of 139 Cases
LI Bing
Emergency Room,Beijing Daxing District People"s Hospital,Beijing 102600,China
[Abstract] Objective To discuss and summarize the clinical emergent treatment of traumatic shock. Methods A retrospectively analysis was made of 139 severe traumatic patients in our hospital from Apr. 2007 to Dec.2008. Age of patient,injury severity score(ISS),consultation time after trauma,need for surgery or not,etc. were investigated and analyzed. Results In 139 patients,103 successfully recovered with the success rate of 74.1%. Conclusion Severe trauma,serious shock,Prolonged hypotension and wrong shock-recover are the main affecting factors for shock treatment effect. The earlier the emergent treatment,the better the therapy effect will be.
[Key words] Traumatic;Shock;Emergent treatment
近年来,随着全球城市化进程的加速和现代交通工具的高速发展,交通事故和矿山事故中创伤性休克在临床上越来越多见[1]。严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克,称为创伤性休克(traumatic shock)。损伤性休克多见于一些遭受严重损伤的患者,如骨折、挤压伤、大手术等。血浆或全血丧失至体外,加上损伤部位的出血、水肿和渗出到组织间隙的液体不能参与循环,可使循环血量大减。至于受伤组织逐渐坏死或分解,产生具有血管抑制作用的蛋白分解产物,如组织胺和蛋白酶等,引起微血管扩张和管壁通透性增加,也使有效循环血量进一步减少,组织更加缺血。
对于创伤性休克患者来说,其早期复苏和有效护理直接关系到抢救成功率和预后。如何提高严重创伤特别是多发伤患者的救治成功率,本文对我院急诊科2007年4月～2008年12月救治的139例严重创伤患者,进行回顾性研究,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2007年4月～2008年12月共收治创伤重症患者139例,男97例,女42例;年龄10～68岁,平均年龄34.7岁。受伤时间至急诊科就诊时间1～7h。其中颅脑损伤合并下肢骨折21例,四肢、股骨干骨折合并其他部位软组织伤59例,严重胸部伤23例,腹部外伤36例。
1.2致伤原因
包括交通事故伤91例、挤压伤25例、穿透伤11例、坠落伤7例、砸伤5例。创伤部位以四肢、骨盆伤为主的59例,腹部创伤为主36例,胸部创伤23例,颅脑创伤21例。
1.3损伤严重度评分
损伤严重度评分(依据ISS损伤严重程度评分、AIS建明损伤定级标准1990版计算)均≥20分[2],本组伤员均伴有不同程度的休克,按休克指数进行分度。轻度:指数为112～115,共31例;中度:指数为115～210,共65例;重度:指数为>210,共43例。
1.4急诊救治方法
1.4.1 早期休克治疗休克诊断一经确立,立刻建立两条以上静脉通道,扩容治疗休克。20～60min内适当快速给予液体500～2000mL,使血压维护在正常低限水平。晶体液以平衡液及生理盐水为主,胶体液以低分子右旋糖酐液为主,晶胶比例约为3:1。急救治疗时,对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标要严密观察,也可以结合四肢末梢血运情况观察血氧饱和度,以防血氧饱和仪失灵。急诊要控制活动性出血,备血并进行验血前的相关检查,待血压基本稳定后,施以必要的确定性手术。
1.4.2临床救治方法患者入院后予以积极综合抢救。首先立即做生命体征的检查,心搏、呼吸停止者立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸等抢救措施。对于开放性创伤和活动性出血者,立即给予止血(加压包扎或上止血带)和固定等处理。对有休克表现者,立即建立2条以上静脉通道输液抗休克,并严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化,做出休克程度的评估。对于需要手术者,要做好术前准备,尽早进行手术治疗。按照国际创伤急救复苏ABC原则,对各类创伤患者实施分级救治步骤[3]。
1.4.3临床严密观察病情在抢救过程中应严密监测、及时发现患者生命体征变化和病情变化,综合分析病情,掌握病情发展趋势,避免贻误抢救时机。具体有以下三点:①生命体征观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化,每15～30min测量1次并准确记录,或应用心电监护仪实行动态监测,检查患者意识、瞳孔及周围循环灌注情况,发现异常情况立即报告医生实施急救处理。休克早期由于机体的代偿作用,血压可在正常范围内,但脉压差小,患者出现口渴、脉搏加快,一旦血压下降提示休克已进入中期。如患者意识淡漠、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、烦躁不安、脉搏细速、血压下降则为休克加重的表现,发现异常情况要及时报告医生进行紧急处理。②尿量观察 尿量能反映肾脏的血液灌注情况,是判断休克程度及微循环灌注的重要监测指标之一。观察每小时尿量已成为抢救休克的常规监测手段,因此应给予患者留置尿管,准确记录尿量。若尿量30mL/h提示休克已得到控制。③ 其它创伤性休克患者多数伴有复合性损伤,观察病情时不能只顾受伤部位,必须把它作为一个整体进行全面动态观察。如患者出现腹痛、腹肌紧张,应考虑有无内脏器官、血管破裂出血;当患者皮肤黏膜有出血点、瘀斑、静脉穿刺有出血或伤口有异常渗血,提示有发生弥漫性血管内凝血(DIC)的可能,必须高度警惕,做好抢救准备。
2结果
本组139例严重创伤患者经急诊早期确定性手术等治疗,存活103例(74.1%),死亡36例(25.9%)。在死亡病例中,急诊复苏过程中死亡12例,在来院第1h内死亡8例,第2h内死亡3例,2h以后及术中死亡2例,复苏后死于多器官功能衰竭11例。
重度休克患者43例,有12例死亡,其中3例为车祸伤致右颈总动脉损伤大出血,术中死亡;另6例均有脊柱骨折、骨盆骨折合并血气胸和双股骨骨折,休克暂时纠正后0.5h又因继续出血而死亡。余3例为入院时已昏迷,休克终未能纠正而死亡。重度休克死亡率约为28%。
3讨论
3.1创伤休克发生因素
创伤性休克的发生与两种因素有关:一是出血引起有效血容量下降,组织灌注不足,缺血缺氧;二是创伤后细胞受损,释放出氨基磷脂和其它炎性细胞因子,激活凝血系统和激肽系统、形成微血栓,引起一个或多个器官的微循环障碍,最后导致弥散性血管内溶血(DIC)和多脏器功能衰竭。
3.2严重创伤的救治要点
对严重创伤的患者,在积极抗休克的同时,注意多发伤救治,提高救治效果。在操作中,实行两次检查法,即首先判断并处理致命损伤,然后再进行全身系统检查,以求发现所有损伤。实践证明两次检查法能大大降低严重多发伤的误诊和漏诊。由于多发伤伤情的不确定性,要时刻以“救命为主”作为指导思想,拟定抢救方案,并根据伤情及时调整。救治应遵循简单有效的原则,争取短时间内完成,以免加剧患者内环境的进一步紊乱。
3.3急诊外科应注意早期实施确定性抢救手术
严重创伤患者病情变化快,对全身各系统生理功能产生显著影响,死亡率高,应采取综合复苏措施,迅速制定有效的抢救计划,早期实施确定性抢救手术。抢救采用分级救治:①威胁生命的严重创伤应立即手术;②尚未威胁生命的严重伤,休克不严重,可边抢救边做术前准备;③可以观察和延迟手术的创伤,进行充分术前准备,再行手术。分级救治可以明显提高手术成功率,本组实施早期确定性抢救手术103例,成功84例,成功率81.6%。
3.4液体复苏要点
早期、快速、足量扩容是液体复苏,抢救休克成功的关键。原则要求液体的电解质浓度与正常血浆相似,渗透压及渗透量与全血相似。(1)快速建立2～3条静脉输液通路,输液和输血,补充血容量。(2)入科后30min内输入平衡液1000～1500mL,低分子右旋糖酐500mL或706代血浆500mL,或输液泵加速输液。在外出血得到控制而无内出血的情况下,血压一般可升高4kPa左右。(3)复苏液体首先选取用晶体液(平衡液、生理盐水及高渗氯化钠溶液)稀释血液,降低血液粘稠度,增加血流速度,改善微循环,预防和纠正酸中毒及预防发生不可逆性休克。常用的胶体液有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。
3.5创伤性休克后水肿的防治
严重失血性休克需要输注大量的液体和血液来维持血压,如果循环血容量超负荷,过多的液体将积聚在组织间隙,患者则表现为肢体、躯干和内脏器官的水肿,即间隙综合征(compartmental syndrome)。很多患者死于这一并发症。输液和输血量的多少并不能显著改变患者的预后,但强调早期、中量、快速进行限制性液体复苏,保证重要脏器的灌注。当休克基本纠正后,即血压稳定、脉压增大、尿量正常时,应减慢输液速度,限制输液量,液体成分将平衡盐液换成葡萄糖液,少用或不用钠盐,必要时给予小剂量速尿,帮助患者渡过急性高血容量阶段,可避免心肺功能发生衰竭。经上述处理,全身水肿可在3～4d内逐渐消退。
综上所述,笔者认为在影响创伤性休克预后的因素中,最为重要的是手术过程及伤后就诊时间、创伤严重程度评分和术前时间。基于此,应大力加强院前急救工作,缩短现场反应时间和术前准备时间。对输液和输血,应强调早期、中量、快速进行限制性液体复苏,保证重要脏器的灌注。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-09-16)
