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新生儿经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)已广泛应用于临床,其安全、可靠、耐高渗, 可以长期留置,既减少了外周血管的损伤,又避免了反复穿刺对新生儿的不良刺激,保证了新生儿的静脉给药和营养,对新生儿的抢救成功起到了至关重要的作用。然而在置管过程中因环境的改变、不恰当的摆位、疼痛的刺激会带给新生儿强烈的不舒适感, 而这些不舒适的感觉会使得新生儿在生长发育的过程中出现许多生理、心理方面的改变, 进而影响新生儿今后的生活质量。舒适护理(Comfort Care)是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式,使人无论在生理、心理、社会、灵魂上均达到最愉快的状态,或缩短、减低其不愉快的程度[1]。护理最终目的是让患者身心处于最佳状态,更好地配合治疗,减少并发症,促进患者早日康复[2]。本院新生儿重症监护室(NICU)在开展新生儿PICC置管中应用舒适护理,取得满意效果。现介绍如下。
1 资料
自2009年1月至2009年10月收入NICU行外周静脉置管术285例新生儿为研究对象,其中男162例,女123例;胎龄(26+4)周～(40+2)周,体重0.65～5.3 kg,其中体重在0.65～1.00 kg52例,1.00 g～1.50 kg165例,1.50～2.50 kg39例,2.50～5.3 kg29例。经贵要静脉PICC 129例次,经正中静脉PICC 22例次,经头静脉PICC 15例次,经腋静脉PICC 43例次,经颞浅静脉PICC 62例次,经耳后静脉PICC 25例次。
2 护理
2.1 环境舒适 设立PICC穿刺室,保持室内空气清鲜,室温保持在24℃~26℃,湿度55~65%,地面每日“8.4”消毒2次,10万级空气层流净化设施24 h处于功能位。用窗帘遮挡光线对患儿的直接刺激。根据美国儿科学会的建议调整病室光线明亮度,暖箱内25 ftc,室内60 ftc,特殊治疗时100 ftc。置管前将患儿放入已预热的热辐射台上,辐射台温度设置为患儿的适中温度,充分暴露穿刺部位,身体其余部分用包被包裹。危重患儿、上呼吸机患儿在暖箱中行PICC术,暖箱温湿度的调节根据患儿的体重,使其维持适中温度。置管过程中减少人员走动,保持室内安静。
2.2 生理舒适 穿刺前30 min禁止喂奶,防止漾奶引起窒息。置管前1 h给患儿擦浴,保持皮肤清洁干燥。新生儿胎脂多,给予石蜡油脱脂。擦澡在热辐射台上进行,水温在40℃~42℃。通过温水擦浴促进血液循环,使血管更加充盈。给予吸氧、心电监护、经皮测血氧饱和度。由于新生儿特别是新生儿毳毛多,更换敷贴时易引起疼痛,因此要备皮。备皮范围要>3H敷贴。消毒后由于寒冷及酒精对血管的刺激引起血管收缩,血管可见度降低,因此采用红外线烤灯照射消毒好的皮肤5~10 min,通过照射使穿刺血管充盈,提高穿刺成功率,减少穿刺疼痛。
2.3 心理舒适 长时间的致痛性操作是一种不愉快的感觉和情感体验,可以通过一些非药物性的措来缓解这种应激反应。如:抚触、非进食性吸吮、包裹患儿抱着、放柔和音乐等。新生儿虽然不能主动进行语言上的对话, 但由于其听觉和触觉已有发展和定向反应的存在, 为语言和情感的交流提供依据。护士可用自己的肢体语言和表情与新生儿进行交流, 温柔体贴的拱抱和触摸可以满足新生儿皮肤的需要, 使其有安全感[3]。护士在进行穿刺操作前, 助手把手放在患儿身上, 温柔触摸和拱抱, 不突然改变其体位, 给予患儿发挥自我调节功能的机会, 让其有预知, 以减少应激。非营养性吸吮( non- nutritional suck, NNS) 是指患儿置入热辐射台的同时给予一橡胶奶嘴(橡胶奶嘴为未开孔的,上端打眼丙系上细棉线挂在患儿的耳朵上以固定奶嘴),置管结束5 min后取下奶嘴。研究表明NNS是有效地非药物镇痛方法之一,并以镇痛效果明显且无不良反应成为国外NICU的操作规范的一部分[4]。NNS可以提高动脉血氧饱和度, 减轻疼痛, 缩短住院时间, 且无任何不良反应[5]。置管过程中播放轻柔的音乐,音量控制在50~60 dB。现代科学研究表明,音乐作为一种有效的治疗方法,具有缓解疼痛和紧张的作用[6]。
2.4 体位舒适 经上肢静脉置管,置管前患儿仰卧位,置管时上肢外展,头偏向穿刺者对侧,当送管至腋窝时头转向穿刺者,避免导管进入颈静脉。经头部浅表静脉置管,置管前患儿向穿刺对侧侧卧位,当导管送至颈静脉改仰卧位并伸直颈部。在变化患儿体位时护理动作轻柔敏捷,减少对患儿的惊吓,避免因暴力造成骨折。
2.5 提高一次性穿刺成功率
2.5.1 穿刺者的选择 穿刺者应选择进行过培训、操作准确熟练、穿刺技术精湛、心理素质好、临床经验丰富的护士。避免因穿刺水平不高对患儿造成的伤害。
2.5.2 穿刺血管的选择 首选肘部静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉),其次腋静脉,再次头部浅静脉(颞静脉、耳后静脉)。首选右侧,再选左侧。根据患儿个体情况,选择最清楚、一次性穿刺成功率最高的血管,减少二次穿刺给患儿带来的痛苦。
2.5.3 穿刺针、导管的选择和穿刺时注意事项采用美国使用美国BD公司生产的1.9FIntrosyte 可撕裂导入鞘和1.9FR安全型外周中心静脉导管穿刺套装。此种型号穿刺针和导管细,对血管创伤性小。穿刺时避免直刺血管以免引起穿刺点出血,采用“Z”形进针,穿刺者左手食指按压血管前端,拇指绷紧血管下端皮肤,从血管下0.5 cm处,与皮肤成15°~30°缓慢进针,见有暗红色回血为穿刺成功,退出穿刺针。此种方法既使血管充分充盈,又减少了穿刺点出血。
3 小结
舒适护理体现了以患者为中心的护理内涵,使患者在接受护理过程中不仅得到疾病治疗,还使患者的生理、社会、心理达到愉快的状态。舒适护理在新生的PICC置管中应用能减少外界对新生儿的不良环境刺激,满足新生儿生理、心理需求,使安全感增加,被爱的需要得到满足,减少了置管中并发症的发生,同时还可以提高工作效率和护士的整体素质,体现出“以人为本”的整体护理理念。随着医学模式的改变,患者对舒适的阈值在不断提高,这就要求护士在工作中要注重舒适的研究及舒适效果的评价,以满足患者舒适的要求。
参 考 文 献
[1] 萧丰富.萧氏舒适护理模式.台北:华杏出版社,1998:5.
[2] 杨青敏.实施舒适护理的影响因素与研究进展 上海护理,2006.6(2):54-56.
[3] 卢林阳, 徐玉梅.在新生儿无陪病房中的母爱行为与母爱替代 中国新生儿科杂志,2007,22(1):55-56
[4] Anand K.J.Clinic importance of pain and stress in preterm neonates.Bidl Neonate,1998,73:1-9
[5] Byers JF.Components of developmental care and the evidence for their use in the NICU.AmJ Matern Child Nurs, 2003, 326( 7379):13
[6] 徐伟.音乐治疗缓解患者术前焦虑探讨 护理学杂志,2004,19(2):8-9.
