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【摘要】 目的 探讨Milligan-Morgan改良手术与吻合器痔切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)在混合痔治疗中的应用价值。方法 收集50例分别接受了Milligan法和PPH手术进行治疗的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者,对两种术式疗效、手术时间、术后恢复时间、并发症等进行比较分析。结果 与Milligan手术方式相比,PPH手术方式可明显缩短手术时间和住院时间、减少术后肛周疼痛,但费用较高,且对于脱垂的外痔皮赘治疗效果欠佳。结论 PPH与Milligan-Morgan改良手术各有优劣,应当针对不同病人慎重选择、互为补充。
【关键词】 混合痔;吻合器痔切除术;Milligan-Morgan手术
【Abstract】 Objective To investigate improved Milligan-Morgan haemorrhoidectomy and stapler hemorrhoidectomy(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)in the treatment of mixed hemorrhoid.Methods 50 patients with Ⅱ~ Ⅳ mixed hemorrhoidwere treated with either Milligan or PPH.The surgical effect,operative time,postoperative recovery time and complications of the two groups were compared.Results The operative time,length of hospitalization and post-operation pain of the PPH group were reduced obviously compared with those of the Milligan group.But PPH was more expensive and unsatisfied for the treatment of prolapsed external hemorrhoid.Conclusion Each of PPH and improved Milligan-Morgan has its own advantages and disadvantages.They should be carefully chosen for different patients and complement each other.
【Key words】 Mixed hemorrhoid;Procedure for prolapseand hemorrhoids;Milligan-Morgan hemorrhoidectomy
长期以来,Milligan-Morgan术(或称外剥内扎术)一直是痔切除的经典方法。该手术的要点是在痔下方做V形切口,沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部,局部缝合结扎,切除痔块组织。该手术方式简单,几经改良,对混合痔的治疗效果良好。PPH手术(procedure for prolapse and hemorrhoids),又称吻合器痔切除术、痔上黏膜环切术等。在PPH手术开展初期曾一度被认为可以取代传统手术,但随着临床经验的积累和随访期限的延长,人们渐渐发现,PPH还是有一定的弊端,如果单纯采用PPH往往难以达到理想疗效。应该说PPH术式和传统疗法各有优劣,我们通过对接受两种不同手术方法治疗的病人的比较分析,为临床治疗和手术方式的选择提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料(表1)我们随机抽取2005年至今接受Milligan-Morgan术的50例混合痔患者为A组;接受PPH手术的50例混合痔患者为B组。A组病人中Ⅱ度痔3例,Ⅲ度痔28例,Ⅳ度痔19例,男22例,女28例,平均年龄46岁;B组病人中Ⅱ度痔5例,Ⅲ度痔29例,Ⅳ度痔16例,男19例,女31例,平均年龄49岁;两组患者均为确诊的混合痔病例,符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1],均有药物治疗史,A组有4人有痔硬化治疗史,B组有2人曾接受过痔硬化剂注射治疗。两组资料无统计学意义,有可比性。
1.2方法A组50例病人均接受改良Milligan-Morgan手术。手术采用骶麻或局麻,患者取折刀位,扩肛后彻底剥除齿线下的曲张静脉团,缝扎痔蒂部同时绕钳连续缝合至齿状线,修整并开放齿线下切口。B组50例病人均接受单纯PPH手术,麻醉生效后,插入环形肛门扩张器适当扩肛,荷包缝合的位置在齿状线上3～5 cm,吻合口在齿状线上1.5～2 cm。吻合器击发后,保持其在关闭状态约
20 s,防止出血。吻合器拔出后检查吻合环部位,局部加丝线缝扎止血。两组病人术后3 d均静脉使用抗生素和润肠通便药物。通过对两组病人手术时间、术后并发症、平均住院时间、治疗费用等的统计比较,对比两种手术方式的差异。所有计量资料数据以(±s)表示,组间比较采用t
检验。
2结果(表2)
两组病人手术过程顺利。与改良Milligan-Morgan手术方式相比,PPH手术方式可明显减轻术后疼痛和平均住院时间。尤其是术后肛周疼痛发生率,PPH组术后疼痛明显低于Milligan组,与国内外其他报道相似[2]。但平均手术时间、术后出血、术后水肿等方面差异并不明显,而且治疗费用较高。随着临床资料的积累,我们渐渐发现PPH还是有一定复发率的,也有一些并发症,如出血、感染、持久性疼痛、肛门狭窄等。对于合并严重外痔的痔脱垂患者,如果采用单纯PPH手术方式往往难以达到理想疗效。
3讨论
Milligan-Morgan手术与PPH手术各有千秋,目前在混合痔的治疗方面还没有一个完美的方案。Milligan-Morgan手术应用于临床已经有60余年历史,期间经过反复改良,目前外剥内扎术仍然是治疗混合痔的传统和有效的方法。但是,该方法在一定程度上破坏了正常肛垫结构,手术后多见肛门疼痛、肛门水肿、出血、尿潴留等并发症。患者痛苦较大,恢复时间长。而PPH手术的实质是通过特制的吻合器,在痔的上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织,同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊。由于手术同时切断位于黏膜下层、供给痔的直肠上动脉和直肠中动脉分支,使术后痔的血供减少,痔核在术后2周左右逐渐萎缩。相对于Milligan-Morgan法,它具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。痔疮治疗的并发症主要有出血、感染、肛管狭窄等,这些情况在PPH手术中也可能出现。本研究对两种术后肛周疼痛进行评估,发现PPH组术后肛周疼痛发生明显低于Milligan-Morgan组(P 传统的Ⅲ期、Ⅳ期环状痔的主要治疗方法是手术,手术方法以外剥内扎术为主,但手术后多见肛门疼痛、肛门水肿、出血、尿潴留等并发症。随着对痔本质的重新认识,对痔的治疗也有了新的方法。痔手术时保护肛垫,使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常已成为痔治疗的重要原则。PPH术理想的适应证是以内痔为主的Ⅲ～Ⅳ度痔且无明显的肛缘皮赘,但这样的手术病例是不多见的。经过初步临床观察我们认为Milligan-Morgan手术与PPH术相比有操作简便、疗效可靠的优点。PPH因为吻合口位置较高,在直肠壶腹部进行吻合比较容易发生狭窄。同时由于单位面积钛钉数较少,吻合口出血的可能性更大。环状混合痔单纯行PPH术相当部分患者仍然有明显的外痔内缩不全、再次痔脱出、肛缘水肿、外痔血栓亦是患者不满意之处[3],临床尚有PPH术后感染导致局部溃疡出血的报道[4]。术中及术后出血是PPH手术最为常见、最为严重的并发症,需要引起足够的重视。临床上,患者常伴有肛乳头肥大、皮赘、肛裂等其他常见的肛门疾病,单纯的PPH术后疗效并不能使这类患者满意。严格掌握适应证是取得手术满意疗效的前提,虽然PPH术比较于传统手术而言,疼痛明显减少是其主要的优势,但手术治疗的目的是消除患者的症状,对于同时存在的肛乳头瘤、外痔皮赘等,应该在PPH手术的同时行综合治疗,提高患者的满意度。
综上所述,只有术者熟练地掌握传统手术技巧与吻合器的操作,做好充分的术前准备,完善的术后处理,才能使混合痔的手术更加安全有效。PPH与Milligan-Morgan改良手术各有优劣,应当针对不同病人慎重选择、互为补充。
参考文献
[1]喻德洪,杨新庆,黄筵庭.重新认识 提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志,2000,38(12):890-891.
[2]罗海林,范应方,黄宗海,等.PPH术和Milligan术治疗重度痔疮142例疗效观察[J].现代医药卫生,2005,21(10):1201-1202.
[3]李守智,苏才坤,王小平,等.外痔缝切加内痔PPH术治疗重度环状混合痔的临床研究[C].首届中西医结合大肠肛门病学术论坛论文集萃,2007:653-654.
[4]张虹玺,李春雨,蒋松涛,等.痔吻合器(PPH)术后继发性出血2例报告[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(3):201.
(收稿日期:2009-09-24)
