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子宫颈病变是女性最常见的疾患之一,其最严重的情况是宫颈癌,在妇女癌瘤中,宫颈癌的发生仅次于乳腺癌,位居第二。据WHO报道,估计世界上每年大约有 459 400例宫颈癌病人,其中75%在发展中国家,我国每年新发病约为131 500人。近年来,由于宫颈细胞学在我国大、中、小城市开展较普遍,尤其是液基薄层细胞学的应用,宫颈癌发病率有下降趋势[1]。但是,年轻宫颈癌患者有明显上升趋势,发病以每年2%～3%的速度增长[2]。可用人乳头瘤病毒(HPV)感染的增加予以解释。甚至可以说,宫颈癌在某种意义上是一种感染性疾病。
我国是一个宫颈癌患病率和病死率均约占世界1/3的大国,而由于各方面原因,我们的防治措施尚明显缺乏力度,甚至我们重视的程度也不够。如宫颈癌的筛查策略和目标,HPV的检测意义和作用,先进的液基薄层细胞学检查技术与传统的巴氏分类的区别,对人群的健康教育以及体检中的常规检测。因此,为早期发现宫颈癌,医生和妇女均应树立筛查意识,在条件允许的情况下,每年进行1次宫颈细胞学检查和HPV检测。
1液基薄层细胞学在宫颈癌检测中的临床作用
液基薄层细胞学或薄片制备细胞学检查(thinprep cytology test,TCT),于1996年获得美国食品与药物管理局(Food and Administration,FDA)通过,其应用占美国医疗市场的50%,这项技术通过液基收集和在显微镜玻片上自动化处理标本,降低了标本制备的困难。报告的结果是与传统方法相比假阴性率至少降低50%,包括高度鳞状上皮内病变检出率的明显提高,使用TCT检测提高了子宫颈癌筛查计划的覆盖范围,根据子宫颈癌死亡率的降低可以获得更大的益处。通过TCT的检测可以查出宫颈的各级病变:如CIN Ⅰ级(轻度非典型增生);CIN Ⅱ级(中度非典型增生);CIN Ⅲ级(重度非典型增生);未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)和未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGCUS)。CIN Ⅰ级的病变有时可自然消退,故其病变过程是可逆的,但也有一部分患者逐渐进入CINⅡ级和CIN Ⅲ级,各种程度不同的CIN若干年后均有一定比例发展为宫颈浸润癌。CINⅠ级、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级发展为癌的危险分别是15%、30%、45%,故目前认为宫颈所有不典型增生一经诊断均应治疗。ASCUS和AGCUS可能与炎症刺激、IUD或制片不良有关(3～6个月后复查),也可能与CIN或癌有关,但细胞的异常程度不够诊断标准,因此对宫颈细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女,2年内每3～6个月重复进行1次宫颈细胞学检查,如发现问题,则应行阴道镜检查及直接活组织检查(活检),或宫颈管刮取术。
2HPV检测在宫颈癌前病变筛查中的敏感性
HPV感染通常是没有症状的。在大多数国家,HPV感染是非常常见的,它是一种通过性生活传染的疾病。全世界约有40%的妇女已感染到这种病毒,加上每年约有10%～15%的新发病例。在30岁以上的妇女中,感染率降低至5%～10%。虽然大部分妇女HPV感染期比较短,一般在8～10个月左右,但仍有大约10%～15%的35岁以上的妇女有持续感染的情况[3-4]。这些持续感染HPV的妇女,有更高的风险患子宫颈癌。特别是HPV 16、18、31、33与宫颈癌关系更为密切,尤以HPV-16型与宫颈癌发病关系最密切,称为高危型,其次为18、31、33型,HPV 16、18能完整地进入宿主病毒的DNA。生殖道感染高危型HPV是妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤样变(CIN)高发的主要危险因素,100%的宫颈癌患者的高危型HPV感染为阳性,高度病变(CINⅡ和CIN Ⅲ)中约97%为阳性,低度病变(CINⅠ)中约61.4%。因此HPV感染是宫颈癌发生的必要条件。HPV感染的检测和分型是处理宫颈病变的重要依据,是筛查不可缺少的内容。HPV感染的疾病谱分为:潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期、HPV相关肿瘤期。影响HPV感染的危险因素主要有下列情况:性行为因素、口服避孕药、妊娠、免疫功能等。但随年龄增长HPV的感染率明显下降。
对宫颈癌的病因学研究虽然经历了40多年的大量研究,但至今仍有不明疑点。20世纪50年代重点研究性病如淋病或梅毒与宫颈癌发病的关系,60年代研究滴虫和其他感染因素,70年代重点考虑单纯疱疹病毒,至80年代研究重点放在人类乳头瘤病毒感染。上述种种因素均与宫颈的感染和炎症有关。宫颈暴露于不同的或多种有害因素之下,可能导致细胞的改变,最后发展成宫颈癌。随着宫颈癌病因学的研究发展,其防治方法也在不断地提高和发展。在HPV疫苗尚未在人群中应用之前,筛查仍是预防和控制宫颈癌的主要手段。各国的实践均证明普查可以降低宫颈浸润癌的发生和死亡,原因在于宫颈癌有一系列的前驱病变,它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变,通常是由子宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程。这些前驱过程要经过较长的时间,大约是10年。而且子宫颈具有有利的解剖学基础,易于暴露,便于观察、触诊及取材,如能在前驱病变阶段被确诊,即可进行进一步治疗和监测。早期宫颈病变的治疗效果远比宫颈癌的治疗效果好得多,据报告宫颈浸润癌的5年生存率是67%,宫颈早期癌是90%,而宫颈原位癌几乎达100%[5]。因此通过普查可以达到早诊早治,降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率。近年来,由于妇女病普查工作的不断发展,普查人群年龄构成比的变化及HPV等病毒有关的生殖道湿疹发病率急剧上升,以致子宫颈癌发病有年轻化和各阶段均向前推移的趋势。因此建议18岁以上有性生活的妇女至少每年1次行TCT检测和HPV检测。对普查发现的可疑病例可经过各种方法的组织学检查,以明确诊断。但由于地区差异、经济条件、文化程度、卫生状况等方面的差别,故各人的认识程度不同,目前对于在普通人群中开展TCT检测和HPV检测,还需要一定的宣传教育,使她们了解宫颈癌的危险因素和早期信号,防范于未然,从而得到早发现,早诊断,早治疗的效果。
参考文献
[1]苏应宽,徐增祥,江森,主编.实用妇科学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:380.
[2]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):261-263.
[3]赵芳辉,乔友林.宫颈癌流行病学研究,“HPV与子宫颈癌”中外论文精选Ⅱ[C].香港:新仪仪器有限公司,2002:4-6.
[4] Dr.F Xavier Boach.宫颈癌防治的新进展[M].香港:新仪仪器有限公司,2002:56.
[5]Murphy GP,Lawerence W,Lenhard RE,et al.American Can-cer Society textbook of clinic oncology[M].1995.
(收稿日期:2009-04-10)
