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【关键词】 甲状腺;呼吸道梗阻;窒息 作者单位：132013吉林省吉林市博华医院普外科 甲状腺是外科常见病，在我国人群中的发病率约为5%。甲状腺术中、术后出现呼吸道梗阻，是手术治疗甲状腺疾病的一种最危急最严重的并发症，临床上并非罕见。如未及时发现、恰当处理，常可因窒息危及生命［1］。因此，外科医生应予以高度重视。作者就其发生原因及防治做一概述。
1 术后出血压迫气管造成呼吸道梗阻
主要出血来源及原因为：残余甲状腺断面术后渗血，甲状腺血管结扎后松脱，特别是复发性甲状腺肿上极有粘连或位置过高，血管结扎不确实，由于强烈咳嗽，颈部过多活动等致术后线结脱落。颈前舌骨下肌群横断时，集束结扎，术后肌间出血。下极过低的甲状腺，处理过程血管断端回缩入纵隔引起血肿以及术后引流不畅等。可见此并发症与术前准备，术中操作关系密切。由于颈部解剖学上的特点，术后出血发生在颈深筋膜内的封闭间隙内，所以虽然出血量不多，有时不足100 ml也能引起严重的呼吸困难甚至窒息。术后出血多发生在24~48 h以内，可分为术后2~3 h内的早期出血和术后数小时至数十小时的晚期出血［2］。术后早期出血多由于大血管出血和广泛渗血引起。患者于手术后不久即出现胸闷、气急、烦躁不安、颈部肿胀、随之呼吸困难进行性加重、口唇发绀，很快发生窒息、心跳骤停。如未得到及时抢救，患者会立即死亡或因严重脑缺氧致脑软化。术后晚期出血通常是缓慢、渐进性的，开始时常无特殊感觉。至术后数小时或数十小时方开始感觉手术区有紧迫感，渐之呼吸频率可稍增快、呈吸气样呼吸困难或出现轻度烦躁不安。此时颈部肿胀并不一定十分明显。如果医务人员未注意到这些先兆症状，则患者最终可能陷入极度呼吸困难、窒息。
防治术后出血压迫气管的关键在于预防。①首先要做好术前准备，尤其是巨大甲状腺或长期服用硫氧嘧啶类药物的甲亢患者，其甲状腺组织血运丰富、组织脆弱、极易出血。因此应常规应用卢戈液或卢戈液加心得安联合做术前准备;②术中要认真操作，甲状腺上动、静脉一定要充分游离后双重结扎或结扎加缝扎，防止脱落。切除甲状腺时切面应呈楔形，妥善包埋缝合断面内外侧的内层被膜边缘，必要时在气管前筋膜上缝合数针以防渗血。缝合前应注意是否有低血压症状，反复仔细检查上下极、甲状腺断面。然后去除肩垫，使颈前肌群松弛，有利于发现肌层内的出血点。切口内应放置引流并妥善固定，注意保持通畅。防止加压包扎创口;③对所有甲状腺术后患者都要想到有术后出血致呼吸道梗阻、发生意外的可能。因此要密切观察呼吸、颈部引流以及有否皮下淤血斑，并在床边常规备粗针头和气管切开包，以
备急需。
2 气管软化与气管萎陷所致呼吸道梗阻
甲状腺肿有气管受压、气管软化者，术中、术后都可能发生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡，近年来屡有报道。术前软化的气管在甲状腺及其周围组织的支撑下尚可以维持呼吸道的通畅，此时患者多无明显症状或仅在劳累、活动后出现不同程度的气促、呼吸困难。一旦手术切除了甲状腺，又未放气管内导管，软化的气管壁失去了牵拉外支撑，将随呼吸活动而塌陷、阻塞气道。同时，术中另一种危险是操作时由于搬动、牵拉和挤压肿物，可使软化的气管壁出现扭曲、折叠或受压，导致气管梗阻，也可在术中出现急性窒息。
甲状腺肿患者是否术前能明确合并气管软化的诊断，对防止术中术后急性窒息，减少手术死亡率非常重要。因此提高对本症的认识、术前做出判断极为关键。尽管合并气管软化者临床上有时并无特殊表现，但根据临床观察，以下征像应考虑有气管软化的可能：病程长、巨大的甲状腺肿，（甲状腺Ⅲ度以上肿大或单侧肿块＞10 cm×8 cm为巨大甲状腺肿），与气管紧密相连且固定者。峡部或胸骨后甲状腺肿［3］。气管有受压或移位。患者有不能平卧或夜间憋醒史。X线检查对诊断气管软化有重要价值，应常规摄颈部正侧位片，了解气管压迫程度，吸气相、呼气相气管直径差异5 mm为气管软化。同时做胸部×线检查，以了解有否胸骨后甲状腺肿［4］。疑有气管软化者，麻醉应选用清醒气管内插管以维持呼吸道通畅。术中能否正确判断气管软化的存在并给予及时正确处理是防止窒息的关键。术中触诊了解气管软化的部位、范围，气管内麻醉者术毕缝合切口前，将导管退到声门下方或软化区上方检查，患者若立即出现呼吸困难或吸气时气管前壁出现塌陷，可以确诊。如术中发现气管软化，可采用以下措施防止术后气管塌陷。立即做气管悬吊术。但对广泛及严重的软化病例，单纯悬吊难以奏效，故对经有效的悬吊后仍有呼吸道阻塞时，应立刻行气管切开。⑤气管切开是治疗气管软化萎陷的有效急救措施，但也存在一定弊端。近年来采用经鼻腔插管气管内置管解决此问题。其优点是避免气管切开而能维持呼吸道通畅，导管在气管内起内支撑作用，不破坏气管黏膜，一般经4~16 d可达到气管萎陷区管腔的重建而拔管。此法不仅可减少气管切开带来的切口感染、肺部感染等并发症，还可以防止气管狭窄等不良后果。但是，合并呼吸道感染、分泌物多难以清除的病例仍应进行气管切开。值得提出的是，只要怀疑气管软化，就应重视，切不可侥性观察。
3 术中气管受压引起呼吸困难
当甲状腺下极位置低，嵌入胸廓上口，且紧贴气管时，虽然无气管软化，但由于术中经颈部切口强行操作，使肿大的甲状腺下极紧紧地压迫气管，可发生气管梗阻。另一种情况是当缝合甲状腺断面时，为彻底止血，将甲状腺残端与气管前筋膜缝合过紧压迫气管时，可立即出现呼吸困难，拆除缝线后立即缓解。此种情况在全麻情况下不易发现。预防上述直接压迫气管造成呼吸道梗阻的措施是：根据病情选择好麻醉方式，做好术前估计，术中操作轻柔，留
有足够的甲状腺内外侧包膜包埋缝合甲状腺断面，避免压迫气管的缝合。
4 双侧喉返神经损伤
喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而严重的并发症之一，常规甲状腺手术导致暂时性和永久性损伤文献报道为0.8%~8.2%不等，再次手术和甲状腺癌手术可高达15%~33.9%［6］。喉返神经损伤大多由于操作不当引起。直接损伤如钳夹结扎、牵拉压迫、切断等，术中可立即出现症状。因血肿压迫、瘢痕组织粘连牵拉引起的损伤都在术后数天才出现症状。喉返神经一侧损伤不引起呼吸道梗阻，只有双侧喉返神经后支同时损伤导致双侧声带内收才能引起严重的呼吸道梗阻。多需进行永久性气管切开。但是如果患者手术前即存在一侧喉返神经麻痹或既往行颈部手术曾损伤了一侧喉返神经，再次手术时又损伤了另一侧喉返神经，同样也能引起呼吸道梗阻。因此有必要强调术前窥喉的重要性。
复发性甲状腺肿再次手术，有继发改变的巨大甲状腺肿及甲状腺癌，术中损伤喉返神经的机会都大大增加。术中是否显露喉返神经仍有两种不同的观点。曹德生［7］等报道甲状腺手术中不预先显露喉返神经的损伤率是0.74%，显露喉返神经损伤率是0.54%，两者差异无显著性。但大部分学者认为可根据术者的个人习惯和经验，选用暴露或不暴露法，手术最好在颈丛阻滞或局麻下进行，这样可以取得患者的合作防止损伤。术中发现的喉返神经损伤，可于术中行一期修复，如操作技术无误，可望100%成功。
双侧喉返神经损伤开始时若不伴有喉头水肿，一般并不立即引起呼吸困难。3~4个月后，由于喉肌萎缩、声带纤维化、声门口变窄，呼吸道才变得不通畅。此时虽发音有所恢复，但如果合并上呼吸道感染，就可引起呼吸道阻塞。
双侧喉返神经损伤后如出现声门阻塞应紧急气管切开，以后声带功能如未见恢复再做杓状软骨切除术或声带固定术以扩大声门。
5 喉头水肿
喉头水肿也是引起甲状腺术后呼吸道梗阻的常见原因之一。发生的原因有三：①手术刺激。手术时喉部创伤，麻醉时反复强行插管以及手术后血肿形成的刺激都可能成为喉头水肿的诱因。②合并上呼吸道感染，如慢性支气管炎，咽喉炎等。③气管内麻醉、麻醉过浅。声带损伤肿胀，可在术后出现声门关闭，急性窒息。
声带损伤的预防首先在于手术操作要轻柔、准确，尽量避免对喉头和气管的挤压与牵拉。分离腺体时要防止损伤环甲肌。其次对存在的呼吸道感染应在术前予以控制。麻醉要求平稳。防止声带损伤。
轻度喉头水肿，如无严重呼吸困难可先让患者采取半卧位、吸氧、雾化吸入给予皮质激素类
药物等。如果上述措施无效，患者仍有较多粘性分泌物时宜早作气管切开。
6 喉、气管痉挛
喉痉挛较少见。主要表现为吸气性呼吸困难。其发生原因可能与麻醉不全的手术刺激有关。气管痉挛也较少见，但后果严重。气管痉挛所引起的急性呼吸道梗阻可以发生于术中，也可以发生于术后。青年女性多见，多数为一时性梗阻。患者表现为突然躁动、面色青紫、吸气样呼吸困难、窒息。术中可见气管收缩变细、变硬犹如铅笔杆状。严重者加压给氧无效，气管插管不能进入甚至气管切开后也因阻力太大而不能插入套管。
引起气管痉挛的可能原因有：①刺激因素，靠近气管表面的任何刺激都可以刺激气管壁的知觉纤维，诱发痉挛。②药物作用。部分气管痉挛的发生可能与用心得安作术前准备有关。③手术时间过长、麻醉镇痛不全、术间缺氧以及气管内痰液积聚等都可能为其诱因。
预防气管痉挛的发生要做好术前准备，一旦出现呼吸困难应立即中止操作，给氧并查找原因。呼吸困难不缓解立即行气管插管。急性窒息时应随即行气管切开。
7 颈部软组织异常肿胀
由于切口过小，术时较长，术中牵拉暴露组织损伤较重，切口损伤刺激及术后颈部活动过度均可使颈部反应性肿胀引起呼吸困难。预防此并发症要根据原因采取对策。如果病情允许，要密切观察，积极用高渗溶液（酒精）行局部湿敷，雾化吸入、静滴地塞米松。要注意与局部出血鉴别。必要时分开部分切口引流，可有大量水样渗出。
参考文献
［1］ 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社.甲状腺肿，2006，6:723.
［2］ 姜军.甲状腺癌手术后呼吸道梗阻的原因、预防和处理.中国实用外科杂志，2004，10（24）：590-592.
［3］ 郭东立,徐瑞亮.巨大甲状腺肿切除38例分析.临床外科杂志,2002,2(8):255.
［4］ 黎洪浩,张红卫,王捷,等.巨大甲状腺切除术中发生窒息的紧急处理.中国实用外科杂志,2004,10(24):603-604.
［5］ 陈冶,许瑞云.甲状腺切除术中气管软化的判断及处理.现代临床普通外科，1999，4（2）：85.
［6］ 樊晋川.甲状腺癌与耳鼻喉科的关系（附56例分析）.临床耳鼻喉科杂志，1992，6：161.
［7］ 曹德生，顾竹全，朱钰，等.喉返神经解剖三角与临床意义.中国实用外科杂志，1999，4：195-196.
