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CT检查医学上叫做计算机体层摄影,也就是非增强CT扫描与传统的X线照相一样,CT也是利用X线成像的原理,所不同的是CT可以区分密度非常相近的组织或病度。因此,CT得到的影像非常清晰,没有重叠结构,组织密度显示精良,这些特点是传统X线照相所不具备的,目前CT检查已经广泛应用于中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统和生殖系统、骨关节系统等各个临床医学领域。
临床上有些疾病只应用非增强扫描就能够得到明确诊断,但还有一些病变在非增强时不能被发现,这些疾病要想定性诊断,必须做增强扫描,比如心脏病要做主幼脉CT,脑部动脉瘤要做CTA,肾肿瘤要做泌尿系统三维重建,而所有这些检查都离不开造影剂,但对造影剂所造成的不良反应,不仅患者不了解,有些医生知道的也不全面,因此在充分利用新型CT新技术新功能的情况下,也要掌握造影剂的副作用对肾脏的损害,及时应对,这样才能更好的为临床提供准确的诊断依据,同时保证患者安全。
上世纪前叶,科学家发现碘溶液可以在X射线照射下使胶片显影,也就是说碘溶液具有吸收X线的特点,因此医学家们便利用碘的特性制成了专用于医学放射检查的造影剂,增强扫面的时候需要在患者的静脉内注入大量的造影剂,通过提高血液的密度,观察组织及器官的血流通过,灌注的密度差异来判断病变。一般来说造影剂对人体是安全的,但是由于人体的个体差异性,在特定的情况下,有些人会对造影剂产生一些不良反应,包括过敏反应及神经毒性,血管毒性,肾毒性,其中过敏反应是最常见的,肾毒性是最严重的,对比重点说一下造影剂肾损害。
1 发病率
近年来,由于对造影剂肾病认识不断深入,采用降低风险的措施以及碘化造影剂的肾毒性逐渐降低,造影剂肾损害的发生率国外3.3%~7%,存在危险因素时达20%~30%国内0~5.8%不等,然而由于以来造影剂的操作不断增加,绝对病例数也在不断增加。
2 造影剂引起肾损害的机制
造影剂引起肾功能损害的机制尚不完全明确,但有关科学家提出①对肾血流动力学影响和对肾小管的直接毒性作用有关,患者的肾脏滤过功能如何是反映肾单位萎缩及肾实质功能下降的程度,一般而言,肾小球滤过率是发生造影剂肾病的必要条件;②可能与造影剂渗透浓度和粘度有关。目前临床上应用的造影剂根据渗透压高低可分为高渗、低渗和等渗,高渗造影剂,(如汔影葡胺)的渗透压是人血液的数倍,对肾脏损害较大,低渗造影剂其渗透压实际上仍高于血液,等渗造影剂是指其渗透压于人血液相近,因此科学家认为对肾脏的影响,等渗造影剂优于低渗造影剂。其次是造影剂的粘度也可能是造成肾损害的重要因素;③患者的基础病变,如高龄、糖尿病、心力衰竭和血流动力学不稳定,也是导致造影剂肾病的危险升高的重要原因;④患者合并使用某些药物,如利尿剂、非甾体类、抗炎药、环氧化酸-2抑制剂、氨基糖苷类、两性霉素B等,也可能诱发或加重造影剂肾病的危险因素的一部分。
3 造影剂肾损害的预防救治
造影剂对肾功能损害,不可能完全避免。目前临床上缺乏特别有效的措施,但有几方面如果加以重视,有可能有助于预防造影剂肾病的发生。
3.1 CT科医生和临床医生进行有效沟通 临床医生关心的是CT增强后的诊断结果,而忽略了造影剂对患者的损害,CT医生必须和临床医生进行沟通,详细了解患者的病情及患者的身体状况,在必要性和危险性两方面进行权衡,综合考虑利与弊是否给患者实施增强扫描。
3.2 患者有知情同意权 在接受CT增强扫描前,患者需要仔细阅读知情同意书,全面了解其内容,如果还有什么不明白的事情,应当及时同医生请教,最后在知情同意书上签上自己的名字,以表明全面了解有关内容,并同意接受此项检查,如果患者了解到造影剂的禁忌证和自己某些症状和疾病相符,有权拒绝此项检查。
3.3 补救措施 大多数发生造影剂肾病的患者,仅表现为短暂轻微的肾功能损伤,但是仍有极少部分患者,临床症状较重,临床医生应通过补充血容量,使用小剂量利尿剂和多巴胺扩张肾小球动脉,以促进造影剂排除,对于导致急性肾衰和肾功能不全等必要时进行透析治疗。
3.4 注意事项 严格掌握造影剂的适应证和禁忌证,有明显甲状腺疾病对造影剂有严重过敏反应,继往史者,孕妇,有类似过敏者,哮喘患者原则上不提倡使用,如果必须需使用注射时需要非常谨慎,为保险起见,医生通常会按绝对禁忌证处理。有高危因素的老年人、幼儿、心脏或肝肾功能不全等疾病者或患者血清肌酐超过3 mg/dL时也要慎用,患者做完增强后,嘱患者多喝水多排尿,使造影剂尽快排出体外。患者回病房后要严密监测肾功能的变化情况及时给予处理。
3.5 用量 对于所有需要使用造影剂的患者,首先应根据基础肾功能及合并症进行危险预测,选择合适的造影剂,尽可能减少造影剂的用量,而达到最佳的诊断效果,造影剂用量越大,对肾损害越大,要根据患者体重,基础疾病和目前的状态,减少用量,CT增强剂用量一般为75~150 me,一次用量不能超过150 me,可根据检查部位、器官及注射、技术选择用量。
应当看到现代医学目前还没有能力完全避免造影剂对人体的伤害,我国有关医疗法规均要求,医疗机构的CT室要有健全的针对造影剂副作用的救治体系,正规医疗部门的CT室应具备完善的急救设施,相关医护人员,也应具备良好的技术培训和丰富的救治经验,以确保患者在使用造影剂过程中和过程后出现不良反应时能在最短的时间内得到积极正确的救治,以最大限度保证患者的生命安全。
