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[摘要] 目的 总结女性盆腔结核的临床特点及诊治经验,减少误诊。方法 对本院收治的46例女性生殖道结核患者的病例资料进行回顾性分析。结果 11例女性生殖道结核的初步诊断准确率为18.2%,易误诊为卵巢肿瘤及盆腔炎性包块疾病。结论 女性盆腔结核临床表现多样化,缺乏敏感性、特异性及准确性均高的辅助检查,临床上极易与卵巢癌之间相互误诊,剖腹探查能较快确诊,必须严格把握试验性抗结核的指征,以免延误治疗时机。
[关键词] 女性盆腔结核; 鉴别诊断; 误诊误治
[中图分类号] R711.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-148-02
近年来结核病呈全球回升趋势,相关的诊治文献报道较多[1、2],但因女性盆腔结核临床表现多样化,缺乏特异性、敏感性高的辅助检查,虽引起医者足够的重视,但误诊误治仍很普遍。本文收集了女性生殖器结核46例,对其临床特点进行分析,现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例选自我院2001年6月4日～2007年12月23日期间诊治的女性生殖器结核患者46例,年龄21～68岁,已婚41例,未婚5例。一部位结核者26例,其中盆腔结核16例,子宫内膜结核4例,输卵管结核4例,以及卵巢结核2例;盆腔结核合并其它部位结核20例。盆腔游离性积液31例,盆腔包裹性积液6例。
1.2 诊断标准
根据既往结核病史,结核中毒症状和体征,结核菌素试验,血沉,胸腹X线改变,B超,子宫内膜活检,腹腔镜,剖腹探查,术后病理及抗结核治疗有效等确诊。46例病人中,手术确诊26例,占56.5%,内科确诊20例,占43.5%。
1.3 临床症状
以月经不调为首发症状10例,以腹胀、腹部包块为首发症状20例,其它如阴道排液、不孕、腹痛、咳嗽、低热、无症状等16例。
1.4 合并症
盆腔结核合并其它部位结核者20例,其中合并1部位结核6例,结核性腹膜炎6例;合并2部位结核8例,粟粒性肺结核、结核性胸膜炎2例,结核性腹膜炎、支气管内膜结核6例;合并3部位结核4例,粟粒性肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎2例,浸润型肺结核、结核性腹膜炎、肾结核2例;合并4部位结核2例:粟粒性肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、子宫内膜结核。
1.5 手术治疗及术中所见
行手术治疗26例,术前诊断卵巢癌12例,宫外孕2例;术前未诊断者12例。术中发现,脏器广泛粘连10例,盆腹腔积液4例,腹膜增厚2例,腹膜粟粒结节2例,盆腹腔积液并腹膜粟粒结节4例,盆腹腔积液并腹膜粟粒结节及腹膜增厚2例,盆腹腔积液并腹膜粟粒结节并脏器粘连及腹膜增厚2例。有术后病理结果者22例,诊断为结核性肉芽肿4例,上皮样结节及多核巨细胞6例,确诊结核病12例。
1.6 结核菌素试验及实验室检查
见表1,PPD皮试在受检的20例中,8例出现水泡或/和硬节直径>20mm;10例一般阳性;2例阴性。ESR>20mm/h者14例,最快达85mm/h。
1.7 治疗及预后
治疗根据病人具体情况制定合理抗结核治疗方案,接受含异烟肼,利福平,链霉素,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,丙硫异烟胺,氧氟沙星等药物组成的治疗方案,无固定组合,每月监测肝肾功能。
盆腔结核转归,据患者症状,体征,胸腹X线,B超综合评论。治疗6个月症状、体征改善及/或胸腹X线、B超示病变吸收好转者44例;病变恶化2例,表现为腹水增多。患者平均治疗时间9个月。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
盆腔结核与卵巢恶性肿瘤的临床表现极为相似,均缺乏特异性。卵巢恶性肿瘤是妇科常见肿瘤,妇科医生也较为重视,而对盆腔结核则考虑较少,辅助检查阳性率低,特异性差,使临床医生思路受限。此外,盆腔结核临床表现的多变化性也是误诊原因之一。在盆腔包块鉴别困难时,体检不细致,未行全面检查,将结核性包裹性积液误诊为盆腔肿物者12例,误诊为宫外孕者2例,术前误诊率达30.4%。过分依赖辅助检查,当盆腔B超及盆腔CT提示盆腔包块时,未经内科保守治疗,过早手术。
2.2 继发感染情况
盆腔结核多为继发感染,本文中有15例既往有结核病史,考虑其生殖道结核可能继发于肺结核与肠结核。在诊断中结核病史对本病的诊断具有重大意义,怀疑本病者应详细询问其有无生殖道以外的脏器结核史或结核接触史,特别是其亲属中有无结核病史。原发女性生殖系统的结核少见,多数学者否认其可能性,认为若体内仅有生殖道结核而无其他部位的结核也不能证明其属原发性,而是因为其他部位的结核已痊愈未发现的缘故。对缺乏结核病史的患者易误诊,临床上应加强对此类患者的检查。
2.3 女性生殖道结核的特点
女性生殖道结核疾病的临床症状及辅助检查在临床中大部分患者缺乏结核病的典型症状,阳性体征不多,在诊断中易被忽略。其就诊原因多为妇科的常见症状。女性生殖道结核好发于青、少年及老年两个阶段。结核对于青、少年女性生殖器的侵袭是潜伏的,平时无症状,但婚后出现不孕,月经稀少或闭经。老年患者则表现为盆腔包块,可伴腹腔积液[3,4]。年轻女性以婚后不孕就诊多见,在原发性不孕中生殖道结核是一个主要原因。本文有8例因不孕就诊,4例行宫腔镜检查确诊。以盆腔包块就诊亦最常见,本文有20例以发现盆腔包块为首诊。故临床诊断中应重视不孕、月经量稀少、闭经、盆腔实性不规则包块、腹腔积液等病史及体征,应考虑到结核病的可能性,避免误诊。对症状不典型的患者需依靠辅助检查,常规行胸片检查及盆腔X片摄片。诊断生殖道结核的常用方法是子宫输卵管碘油造影,可见到以下特点[5]:子宫腔狭窄变形,边缘呈锯齿状;输卵管呈串珠状或管腔细小而僵直;显影剂可进入子宫壁或子宫旁血管;盆腔内见不规则钙化灶。另外,诊断性刮宫行病理组织学检查是诊断子宫内膜结核的最准确的方法。近来随着内窥镜的发展,腹腔镜及宫腔镜成为诊断生殖道结核的重要手段,腹腔镜可直接观察盆腔脏器浆膜面、腹膜等情况,可对病灶进行活检,诊断率高;宫腔镜对子宫内膜结核的诊断有特殊意义,可直接观察内膜的情况及镜下诊刮,提高活检的诊断率[6]。本文有2例行宫腔镜检查而确诊。其他检查还有CA125、PPD试验及B超、CT、MRI等影象学检查。
2.4 女性生殖道结核疾病的误诊情况
本病因临床症状不典型,表现不一致,主诉是常见的妇科症状如不孕、月经不调、下腹坠痛、盆腔包块等,这是其他妇科疾病常见症状,故易误诊为盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等疾病。本文中12例以盆腔包块就诊的患者入院时误诊为卵巢肿瘤及盆腔炎性包块。因此在临床诊断中应详细询问病史,对病史、症状、体征及各项辅助检查进行全面分析,充分考虑到结核疾病的可能,做好结核病的各项检查,才能减少误诊率。
2.5 生殖道结核的治疗
本病的治疗原则与全身其他结核病的治疗原则基本相同。生殖道结核一般不需要手术治疗。有以下情况时可采取手术:经证实生殖道结核的附件结核性包块经药物治疗无效或反复发作者;附件有结核性脓肿治疗不愈者,有结核性瘘道形成而药物治疗无效者;对需要与卵巢恶性肿瘤鉴别行剖腹探查者。术前应做好肠道准备,对年轻患者尽量保留卵巢,术后继续抗结核治疗。
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(收稿日期:2009-03-02)
