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摘要：目的：观察中西医结合治疗早期糖尿病肾病的临床疗效和安全性。方法：将104例患者随机分为2组，治疗组52例予中西医结合治疗，对照组52例予单纯西药治疗。8周后观察2组中医证候和相关实验室检查结果变化情况。结果：治疗组和对照组疾病近期有效率、中医证候有效率分别为9231%、6731%和9615%、6154%，组间差异均有显著的统计学意义（P005）；治疗期间，治疗组发生的不良反应少于对照组，但组间差异无统计学意义（P>005）。结论：中西医结合治疗能有效地治疗早期糖尿病肾病，改善临床症状和相关实验室检验指标，减少治疗中的不良反应。�
关键词：中西医结合疗法；早期糖尿病肾病；疗效�
中图分类号：R5871文献标识码：B�
文章编号：1007-2349（2011）11-0026-03��
糖尿病肾病（Diabetic Nephropatby，DN）即糖尿病性肾小球硬化症，是以微血管病变为主要原因的肾小球和间质病变。以持续蛋白尿、肾功能进行性下降和心血管疾病发病率及死亡率为特征[1]。在我国约30％的l型糖尿病和20％~50％的2型糖尿病患者发生此病[2]。本病是糖尿病的三大微血管并发症之一，也是终末期肾病主要原因[3]。在早期，该病一般无明显临床症状，其病理改变尚可逆转，而一旦进入糖尿病肾病临床期，则肾功能将进行性下降，并最终导致慢性肾功能衰竭。所以，早期诊断和治疗即成为本病诊疗之关键。本病在发展过程中常会出现一系列严重的并发症[4]，是造成糖尿病患者死亡的主要原因之一[5]。严重威胁人们生命健康。目前，对早期DN，临床治疗主要包括早期诊断、理想的降血糖、降血压、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的应用、脂代谢异常的调节和低蛋白饮食等[6]，但总体治疗效果并不理想。笔者于2007年3月~2010年10月采用中西医结合治疗早期DN 52例，取得了满意的效果，现报道如下。�
1资料与方法�
11临床资料�
111纳入标准①DM诊断符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准[7]。②DN采用Mogensen的DN分期诊断标准[8]，均为早期DN（Ⅲ期）。③排除其他原因如原发性肾病综合征、急性或慢性肾小球肾炎、高血压病、心衰等导致的肾损害；排除酮症、泌尿系感染及伴有糖尿病急性代谢紊乱。无严重心、肝、脑及造血系统疾病。④年龄18~75岁。⑤预计生存期3个月以上。⑥试验前1个月未服用影响疗效观察的药物。⑦中医辨证以气虚瘀热证为主。�
112一般资料104例均为2007年3月~2010年10月本医院门诊或住院患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组52例，男33例，女19例；年龄46~73岁，平均（625±68）岁；糖尿病病程8~21 a，平均（135±26）a；糖尿病肾病病程1~65 a，平均（33±15)a；平均24 h尿蛋白定量（22638±6215)；合并高血压病26例，高脂血症47例，视网膜病变48例，周围神经炎24例。治疗组52例，男29例，女23例；年龄42~71岁，平均（607±71）岁；糖尿病病程10~23 a，平均（148±�34）a；糖尿病肾病病程18~75 a，平均（36±17）a；平均24 h尿蛋白定量（21965±5774）；合并高血压病29例，高脂血症48例，视网膜病变45例，周围神经炎26例。2组性别、年龄、病程、合并症等方面比较，差异均无统计学意义（P>005）�，具有可比性。�
12治疗方法对照组采用常规西医治疗方法，包括糖尿病健康教育，运动锻炼、饮食控制、控制蛋白质摄入，降糖药或胰岛素降糖治疗以控制血糖，并予卡托普利片125 mg，口服，每日3次，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗组在对照组治疗基础上加用中药益气消解方，药物组成：人参15g，黄芪30g，白芍15g，山茱萸15g，黄连5g，黄芩9g，黄柏9g，黄葵15g，地骨皮15 g，土茯苓20 g，制大黄15 g，丹参30 g，益母草20g，红花9g，川芎9g，当归9g，甘草6g。水煎，每日1剂，早晚2次分服，4周为1个疗程，连续服用2个疗程。�
13观察指标治疗前、中（第4周末）、后各做1次空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白、24 h尿白蛋白定量、血肌酐、尿素氮、尿酸、C-反应蛋白等检查。以及血、尿、粪常规、肝功能、心电图等检查。�
14统计学方法所有数据运用SPSS 100统计软件处理，计量资料采用配对或组间t检验，计数资料采用χ�2检验，等级资料采用Radit分析（用简明统计软件Concise Statistics，CS1032进行统计分析）。�
2疗效标准与治疗结果�
21疗效标准�
211近期疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中糖尿病肾病的疗效标准制定。显效：24 h尿白蛋白定量恢复正常或下降30％以上或者血肌酐恢复正常或下降30％以上；有效：24 h尿白蛋白定量下降10％~29％或血肌酐下降10％~29％；无效：24 h尿白蛋白定量或者血肌酐无变化或上升或下降未达上述标准。�
212中医临床证候疗效标准参照中医症状分级量化表[10]计分。显著改善：治疗后积分值较治疗前下降>70%；部分改善：治疗后积分值较治疗前下降30% ~70%；无改善：治疗后积分值无改变或较治疗前下降005）。�
3讨论�
DN的发病原因和机制目前尚未完全明了，现代医学认为，高血糖及与其相关的脂质等物质代谢紊乱、高滞状态、炎性反应等是本病的病理基础。脂质沉积于肾小球、全身血流动力学的改变，局部微血管病变、使肾血流量及肾小球滤过率降低，并发生局部炎性反应，继而发生以毛细血管基底膜增厚和系膜扩增为特征的肾小球硬化。�
CRP是一种炎性反应标记物，目前认为，2型糖尿病存在着细胞因子介导的炎症反应，血清CRP异常增高可导致血管内皮细胞损伤，促进糖化和终末产物修饰血管壁蛋白，引起血管壁增厚和弹性下降，进而促进动脉粥样硬化的发生和发展，导致包括DN在内的血管并发症发生[11]，所以，CRP水平反映着糖尿病肾病程度，炎症对糖尿病肾病的发生、发展起着重要作用[12]。�
UA是嘌呤代谢的终产物，黄嘌呤氧化酶作用于黄嘌呤，产生尿酸与氧自由基产物，在DN中，高尿酸随着血糖的控制而下降，其水平在一定程度上可以体现体内代谢紊乱的程度。�
目前，对本病的治疗主要是降糖、降压、调节血脂、改善代谢紊乱、抗炎、改善高凝状态和微循环，降低蛋白尿等敏感指标，以保护肾脏，防止疾病进展。ACEI是目前治疗糖尿病肾病的首选药物，有增强机体对胰岛素的敏感性，降低血糖、血脂及肾小球滤过率，改善肾内血流动力学，抑制有害细胞因子产生，减少细胞外基质形成及促进细胞外基质降解，减少尿蛋白排出等作用。卡托普利就是临床上常用的ACEI类药物，除具有降压作用外，还有上述保护肾脏的作用。但在治疗DN上，此类药物疗效还受到一定的限制。�
DN属中医“消渴”、“水肿”等范畴。笔者认为本病起于正气亏虚，外邪乘虚而入；邪郁于内，壅塞三焦，气机阻滞，气滞于内则血行不畅，日久瘀血内生；邪郁日久则郁热内生。气虚而瘀热内结，久则发为本病。益气消解方以人参、黄芪益气固本；白芍、山茱萸养阴补肾；黄连、黄芩、黄柏清解三焦实热；地骨皮清热养阴，以防邪热伤阴；黄葵、土茯苓清热解毒；制大黄清泻热毒，使邪有出路；丹参、益母草、红花、川芎、当归等活血化瘀；合甘草调和诸药。全方共奏益气固本、清热化瘀之效。现代医学研究表明，方中人参所含人参皂苷对DM大鼠肾脏病变有部分保护作用，其机制可能通过增高肾组织MMP一2表达、降低ColIV表达有关[13]；黄芪能增强免疫功能，调节糖、蛋白、脂类三大类物质代谢，可使肾血管扩张，有利尿、降压、增加肾血流量作用，对消除尿蛋白有一定疗效[14]；白芍总苷降低DM大鼠尿蛋白机制可能部分与增加肾小球nephrin表达有关[15]；黄连素在调节血糖的同时，可能通过提高机体抗氧化能力等，发挥其对DM肾损伤大鼠的肾保护作用[16]；黄葵有抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、提升超氧化物歧化酶（SOD）的活性及减轻免疫炎症反应的作用[17]；当归、丹参、川芎、红花等能扩张血管，改善微循环，对血管内皮起到直接保护作用[18]；丹参有降血脂、降低血黏度、扩张血管、抑制血小板聚集和释放、抗血栓形成和改善微循环的作用[19]；大黄可抑制肾成纤维细胞增殖，延缓肾小球硬化，还可抑制尿素生成，增加尿素排泄量，改善机体的氮质代谢，从而减轻尿毒症的症状，缓解“残余肾”的高代谢状态，延缓病程进展[20]。�
本临床观察表明，以益气消解方为主的中西医结合治疗能有效地治疗早期DN，改善临床症状和相关实验室检验指标，减少治疗中的不良反应。��
参考文献：�
［1］FIORETTO P，MAUER MHistopathology of diabetic ne�phropathy［J］Semin Nephrol，2007，27：195。207�
［2］吴少祯，吴敏常见疾病的诊断与疗效判定（标准）［M］北京：中国中医药出版社，1999：290~294�
［3］ 蒋国彦实用糖尿病学［M］北京：人民卫生出版社，1992：112~�118�
［4］张晋霞，郭丽琴，赵丽30例糖尿病肾病并发症的观察与护理［J］长治医学院学报，2010，24（1）：56~58�
［5］许曼音，陆广华，陈名道，等糖尿病学［M］上海：上海科学技术出版社，2003：423~434�
［6］苏宏业，王乃尊糖尿病肾病治疗研究［J］医学综述，2008，14（9）：�1376~1378�
［7］World Health OrganizationDefinition，diagnosis and clasaifi-cation of diabetes mellitus：Report of a WHO ConsulationGeneva-World Health Organ ization，1999�
［8］常玉梅糖尿病肾病早期诊断的联合指标［J］中国误诊学杂志，2003，（3）：519�
［9］中华人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则［S］北京：中国医药科技出版社，2002：216~621�
［10］谭擎缨，李红，王静，等2型糖尿病患者血清MMP-9、CRP与下肢血管病变的关系［J］中华内分泌代谢杂志，2009，25（1）：681~�682�
［11］贾安奎，刘彦轩，许光霞糖尿病肾病患者血超敏C反应蛋白及血尿酸的关系及意义［J］中国实验诊断学，2010，14（7）：1131~�1132�
［12］倪海祥，杨雪辉，朱峰，等人参皂苷对糖尿病大鼠肾组织基质金属蛋白酶2表达的影响［J］中国中西医结合肾病杂志，2009，10（3）：�211~213�
［13］ 杨宏，韩树欣简述黄芪的药理作用及临床应用［J］实用中医药杂志，2004，20（9）：517�
［14］张培，张晶晶，苏静，等白芍总苷对糖尿病大鼠肾脏足细胞相关蛋白Nephrin表达的影响及机制［J］中国药理学通报，2009，25（3）：�366~370�
［15］刘慰华，黄河清，邓艳辉，等黄连素对糖尿病肾损伤大鼠肾功能、氧化应激、肾脏醛糖还原酶的影响［J］中国药理学通报，2008，24（7）：955~959�
［16］尹莲芳，刘璐，弓玉祥，等黄蜀葵花对肾病综合征模型大鼠肾小管损伤保护作用的研究［J］首都医科大学学报，2000，21（3）：209~�210�
［17］程光照，李继功，张本夫活血化瘀结合辨病辨证治疗糖尿病并发症［J］山东中医药大学学报，1997，21（5）：361~363�
［18］刘春红，邓小敏，唐爱华黄芪注射液联合丹参注射液治疗2型糖尿病肾病早期的临床观察［J］河北中医，2000，22（12）：�892~�893�
［19］杨俊伟，黎磊石大黄延缓慢性肾衰进展的实验研究［J］中华肾脏病杂志，1993，9（2）：65~68�
（收稿日期：2011-08-15）��
