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【摘要】 目的 观察早期削痂保留变性真皮移植有效覆盖物(生物敷料、自体皮)治疗以深Ⅱ度创面为主的大面积烧伤患者的临床效果。方法 对68例大面积深Ⅱ度烧伤创面行早期(1~3 d)削痂术，削痂后创面保留变性的真皮组织，大部分创面以生物敷料覆盖，对于功能部位或接近Ⅲ度的深Ⅱ度(临界Ⅲ度)创面，以自体皮覆盖，功能部位植入薄中厚或中厚皮，并对32例功能部位植皮患者随访6~12个月，观察患者总体治愈情况及创面愈合效果。结果 本组患者术后2~3周创面愈合，功能部位植入皮片有5例出现局灶性坏死，其余皮片全部存活。无一例出现脓毒症及多器官功能障碍综合征，治愈率为98．5%。随访32例患者中，26例其皮肤外观、弹性及功能恢复良好，6例有轻、中度的功能障碍。结论 大面积深Ⅱ度烧伤采用早期削痂并保留变性真皮，同时移植有效覆盖物，既可有效减少全身感染的发生率，预防或减少并发症的发生，提高治愈率，又可缩短创面愈合时间，减轻瘢痕形成，且功能部位早期得以良好修复，从而提高创面愈合质量。
【关键词】烧伤；削痂；变性真皮；生物敷料；皮肤移植
Clinical observations of tangential excision with the preservation of denatured dermis on the deep partial thickness burn wounds in early period
JIA Jun,YANG Tao,SONG Guo-dong,et al.Department of Burns,Jinan Central Hospital attached to Shandong University,Shangdong 250013,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of utility covering graft on the deep partial thickness burn wounds with the preservation of denatured dermis after tangential excision in burn patients.Methods Tangential excision,with the preservation of denatured dermis,was performed in 68 burn patients within 3 post burn days.Most of the raw surface was covered with biological dressing,and middle-thickness auto skin was grafted in function position and near full thickness burn wound.32 patients were followed up from 6 to 12 months and the total healing condition of patients and healing effect were observed.Results The wound concreted within 2~3 weeks post operating day.Except that focal necrosis was encountered in 5 patients of the grafts in function position,the skin graft survived well.The healing rate was 98．5 %.The grafted skin in 26 patients was excellent in the appearance,elasticity and function after 6 to 12 months of follow up,at the same time,light or medium functional disturbance was discovered in the other 6 patients.Conclusion Themethod of tangential excision in patients with the deep partial thickness burn wounds and utility covering grafting,with the preservation of denatured dermis,not only can reduce the incidence rate of general infection effectively,decrease the occurrence of complication,and enhance the wound healing rate,but also can shorten the curing time,relieve scarring,and improve the healing quality.
【Key words】Burns; Tangential excision; Denatured dermis; Biological dressing; Skin transplantation
深Ⅱ度烧伤伤及皮肤深层，通常依靠真皮组织残存的毛囊、汗腺等皮肤附件进行修复，可自行愈合，但往往由于创面坏死组织的存在，其是引起创面局部过强炎性反应的重要原因[1]，并导致创面组织进行性损害的发生，可毁坏残留的皮肤附件，进而影响创面愈合进程和愈合质量[2]。有资料表明，以削痂方式去除坏死组织能改善局部炎性反应，增加局部生长因子的释放量，促进创面愈合[1-3]。在深Ⅱ度烧伤创面上采用削痂保留变性真皮，同时移植有效覆盖物(生物敷料、自体皮)，其可有效防止真皮组织脱水而干枯坏死，保存再生能力，缩短创面愈合时间，减轻瘢痕形成，而且功能部位早期得以良好修复。济南市中心医院近10年来，共收治以深Ⅱ度创面为主的大面积烧伤患者68例，采用保留变性真皮的削痂方式，术后大部分创面以生物敷料覆盖，对于功能部位或接近Ⅲ度的深Ⅱ度(临界Ⅲ度)创面移植自体皮，功能部位植入薄中厚或中厚皮，取得了满意效果，现分析汇报如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组患者68例，其中男52例，女16例，年龄17~43岁，平均(32．6±3．9)岁,为伤后0．5~24 h入院。烧伤总面积50%~83%TBSA,平均(65．2%±12．8%)TBSA,均以深Ⅱ度创面为主。其中7例患者合并吸入性损伤。
1．2 创面处理 本组患者于伤后早期(1~3 d)采用不全削痂术同时移植有效覆盖物治疗深Ⅱ度创面,大部分削痂创面以异体(种)皮等生物敷料覆盖，对于功能部位或临界Ⅲ度创面，以自体皮覆盖，功能部位植入大张薄中厚或中厚皮。深Ⅱ度创面削痂保留变性真皮组织的判断标准为削痂去掉坏死组织至创面基底出现稀疏点状出血为止。术中不用止血带，一般不用输血，绝大多数创面不予植皮，创面可自愈。本组病例全部按此方法一次性处理完毕，其中包括面部削痂5例。削痂面积约在50%~70%之间。
1．3 观察指标 ①患者总体治愈情况及创面愈合效果;②面颈部创面削痂情况。
2 结果
2．1 本组患者共68例,死亡2例(重度吸入性损伤致肺功能衰竭)，无一例出现脓毒血症及多器官功能障碍综合征，治愈率为98．5%。63例术后2~3周创面愈合，多数瘢痕较轻，外形满意。功能部位植入皮片有5例出现局灶性坏死，其余皮片全部存活。随访32例功能部位植皮患者中，26例其皮肤外观、弹性及功能恢复良好，6例有轻、中度的功能障碍。
2．2 5例面颈部削痂术中组织层次不清，难以控制削痂深度，易人为去掉健康的皮肤组织而加深创面，同时因面部高低不平，也很难进行完整削痂。
3 讨论
烧伤创面残留的坏死组织对机体有严重危害，伤后及早将之清除并给予良好的覆盖十分必要[1-4]。对大面积深Ⅱ度烧伤创面而言，虽然可采用保守疗法通过其残留的上皮组织自行愈合，但在创面愈合过程中由于坏死组织的存在，致创面炎性反应过强[1]，且容易发生感染，可使创面加深，全身中毒症状明显，并发症较多，疗程长，甚至可危及生命。本组患者均于伤后早期(1~3 d)在全身情况允许的情况下尽早行创面削痂并保留变性真皮，使烧伤创面变为外科新鲜创面，启动愈合过程，同时覆盖生物敷料，有效地保护去痂创面。治疗过程中无一例发生脓毒血症及多器官功能障碍综合征的患者。由此说明，早期削除坏死组织并加以良好的生物敷料覆盖去痂创面，是预防和控制大面积烧伤全身感染及多器官功能障碍综合征的重要措施，从而提高生存率。
有文献表明，烧伤创面在伤后14~21 d愈合者，瘢痕的发生率为30%~35%，创面愈合时间超过21 d者，瘢痕的发生率可高达50%~83%[5]。济南市中心医院对以深Ⅱ度创面为主的大面积烧伤患者采用早期削痂保留变性真皮的方法，削除了绝大部分坏死组织，最大限度地保留真皮深层有活力的生态组织，有效消除或明显减轻了坏死组织毒素吸收，同时覆盖以良好的生物敷料，有效防止其脱水而干枯坏死，保存再生能力，缩短创面愈合天数，多在术后2~3周内愈合，明显减轻了瘢痕的形成。与传统的深Ⅱ度削痂手术(彻底削除坏死组织及生态组织至健康组织)相比，此手术创伤小，出血少，有效地扩大了削痂面积，并最大限度地保存和保护了变性及健康真皮组织及其附件，无需应用止血带，一般无需输血。笔者认为，应用此方法一次削痂在50%TBSA左右是安全的，最大可达70%。术后换药次数少，减少了工作量和医疗费用。对于功能部位或局部临界Ⅲ度创面削痂后植入自体皮，可以起到早期功能整复或减少生物敷料脱落后残留肉芽组织创面的作用，即使后期个别部位出现点片肉芽创面，也可经加强创面换药或补做植皮手术封闭创面，但植皮范围已非常有限。
关于功能部位早期整复植入大张自体皮厚度以多厚为宜，笔者认为，偏浅的深Ⅱ度创面保留的变性真皮较厚，应取薄中厚皮片，但为了降低植皮失败的风险系数，对于较厚的变性真皮，可用手术刀划多个“#”字形切口达真皮下，形成网状样真皮结构，但不损伤真皮下血管网，这样有利于血浆渗出，保证皮片营养，利于存活；对临界Ⅲ度创面，变性真皮保留较薄或有散在缺如，则需移植中厚皮片，才能保证功能和外形恢复满意。本组5例功能部位术后出现皮片局灶性坏死的主要原因为削痂时残存了坏死的真皮，所以，只有在彻底清除坏死组织、保证皮片存活率前提下，尽可能保留变性真皮才变得有意义。
本组资料中，面颈部创面情况提示：对此部位深Ⅱ度创面进行削痂宜慎重，以防人为地去掉健康真皮组织而加深创面，造成不良后果。对面部创面最适宜的处理方法是采取磨痂手术，效果理想[6]。
参 考 文 献
［1］ Lu SL,Xiang J,Qing C,et al.Effect of necrotic tissue on progressive injury in deep partial thickness burn wounds Ch med j,2002,115:323-325.
［2］ 陆树良，金曙雯，青春，等.削痂对深Ⅱ度烧伤局部IL-8释放及创面炎症反应的影响.中华整形烧伤外科杂志,1998,14:255-257.
［3］ 王世筠,方培耀,许伟石,等.中性粒细胞在大鼠深Ⅱ度烧伤创面早期进行性损伤中的作用.中华烧伤杂志,2000,16:46-49.
［4］ 陈锦河,郑庆亦,郭毅斌,等.早期削痂治疗Ⅱ度创面为主的大面积烧伤14例.福建医药,2002,24:27-28.
［5］ 蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学.人民卫生出版社,1998，11.
［6］ 傅洪滨，王德昌，王明清，等.早期磨痂手术在面部深Ⅱ度烧伤创面的应用.中华烧伤杂志,2001,17:338.
