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【摘要】 目的 观察急诊直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶通后行延迟PCI冠脉血运重建术治疗急性心肌梗死(AMI)的疗效及并发症。方法 因AMI住院并接受PCI治疗者72例，急诊直接PCI者20例，溶栓后梗死相关血管开通行延迟PCI者52例，直接PCI者仅处理梗死相关血管，延迟PCI者除处理梗死相关血管外，对严重狭窄的非梗死相关血管也同时进行了处理。术后随访12~24个月，观察心血管事件的发生情况。结果 直接PCI和延迟PCI的梗死相关血管均成功开通血运重建，手术成功率100%。术中梗死相关冠脉血运重建术后即刻血管慢复流的发生率直接PCI组较延迟PCI组高(P[1]：①持续缺血性胸疼、胸闷≥30 min;②相邻两个或以上连续导联ST段明显上抬，肢导联>0．1 mv,胸导>0．2 mv,且心电图有动态演变;③CK-MB水平≥2倍高限值;④肌钙蛋白呈阳性;⑤自发病至开始干预的时间均在6 h以内。依据临床情况分别给予直接PCI或静脉溶栓(尿激酶150万U0．5 h内滴完)治疗。其中52例静脉溶栓再通患者于两周后行延迟PCI，20例行直接PCI,经股动脉径路应用Judkin方法常规进行冠状动脉造影明确病变，依据心电图表现造影狭窄程度和TIMI血流程度综合结果确定梗死的相关罪犯血管，直接PCI仅处理罪犯血管，而延迟PCI对严重狭窄的非梗死相关血管也同时进行了处理，先导丝通过病变后决定采取先球囊预扩张再置入支架或直接置入支架方法，使相关血管恢复正常，支架完全覆盖病变。血管再通标准参照TIMI分级标准[2]，0、1级属未通，2、3级为再通。以计算机定量冠脉造影分析测定参照血管直径、最小血管腔径和狭窄程度。手术成功标准：残余狭窄≤30%和TIMI前向血流3级且无临床并发症。术中及住院期间无严重心脏不良事件发生。所有患者术前均口服负荷量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，术中推注肝素8000~10 000 U，术后口服阿司匹林100 mg 1次/d，氯吡格雷75 mg 1次/d，服用12个月。术后随访12~24个月，记录死亡、心肌梗死、心绞痛、心衰等临床心脏事件的发生情况。
1．3 统计学处理 计量资料以百分比表示，组间比较采用t检验和 χ2 检验。
2 结果
2．1 冠脉造影 72例中，造影显示存在单支病变41例(56．9%)，双支病变22例(30．6%)，三支病变9例(12．5%)。梗死相关血管72支，其中左前降支42 支(58．3%)，左回旋支10 支(13．9%)，右冠脉20支(27．8%)。
2．2 PCI 直接PCI和择期延迟性PCI对梗死的相关血管均获成功开通，未发生与手术相关的严重并发症，手术成功率为100%。延迟PCI组除梗死相关血管外还对40支明显狭窄的非梗死相关血管进行了扩张或支架术处理，均获得成功血运重建。梗死相关血管重建术后即刻慢复流的发生率：直接PCI 组30%(6例)，延迟PCI组5．8%(3例)，统计学比较差异有统计学意义(P[3]。可明显改善心肌梗死患者的预后，明显减少近期死亡、再梗等心肌缺血事件的发生[4]。本研究结果显示无死亡、再梗发生。目前AMI的再灌注治疗包括直接PCI和静脉溶栓。与溶栓治疗相比直接PCI对闭塞血管的开通率尤其是TIMI 3级开通的比例明显偏高[5]。早期介入可减少随访期的死亡、心肌梗死或心绞痛等心血管事件的发生率，而且介入手术的成功率较高[6]。本研究结果显示直接PCI组梗死相关血管均获成功开通，未发生与手术相关的严重并发症，手术成功率达100%。术中与术后随访期间无心肌梗死及死亡病例发生，而且心绞痛的发生率也较低。因此对于条件许可的患者应尽早考虑急诊冠脉血运重建手术治疗。而静脉溶栓再通的患者造影显示达到TIMI3级低，易出现心衰、心绞痛，再梗，早期给予延迟性PCI治疗可完全达到TIMI3级可最大限度减少心肌梗死后心肌缺血，改善心功能，提高生存率，减少心肌缺血事件的发生率，本研究显示心绞痛的发生率仅3．8%。因此对于此类的患者亦应选择冠脉血运重建手术治疗。而本研究显示直接PCI组心绞痛的发生率高于择期PCI组，考虑为直接PCI仅处理梗死相关血管，而对非梗死的相关血管未重点处理有关系，而直接PCI组出现梗死相关血管重建术后即刻慢复流的发生率较高，考虑系急诊的梗死血管斑块不稳定所致可能性大。
综上所述，PCI是治疗AMI 的有效方法，手术成功率高，并发症少，选择性的对病变血管采取PCI,同时辅以有效的抗凝、抑制血小板、降血脂、血管紧张素转换酶抑制剂等综合治疗，近、远期疗效均良好，可减少心脏事件，有利于患者心脏功能早期恢复，减轻心肌重构，提高患者生存率。
参考文献
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