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【摘要】 目的 探讨羊水栓塞所致产妇猝死的病理学特点，为产科纠纷提供科学依据。 方法 分析2例羊水栓塞所致产妇猝死病例的尸检HE切片，并进行免疫组化标记观察。结果 2例均见肺小动脉及毛细血管内有成团梭形鳞状细胞，并见胎粪小体，1例在子宫血管内见鳞状细胞。免疫组化标记见血管内鳞状细胞Cytokeratin(pan)阳性，CD34阴性。结论 羊水栓塞的尸检病理学诊断在产科纠纷的处理中具有重要意义。
【关键词】羊水栓塞； 尸体解剖；诊断；产科纠纷
Significance of cadaveric pathology diagnose in obstertrical dispute parturients’ sudden death with AFE
WANG Xiu-qin.The Dongying People’s Hospital Shandong,257091 China
【Abstract】 Objective Explore the pathologic feature of sudden death lying-in women with ammiotic fluid embolism to obtain correct assessment and avoid dispute,to provide scientific proof for obstertrical dispute.Methods 2 cases of sudden death lying-in women with ammiotic fluid embolism were analyzed using HE staining and S-P immunohistochemical staining.Results Conglobate fusiform squamous cell and meconium corpuscles on arteriole and micrangium of lung could be found in all 2 cases ofammiotic fluid embolism.Squamous cell on uterine blood vessel could be found in one case.Squamous epithelium cell on blood vessel was positive for cytokeratin(pan)and negative for CD34.Conclusion It’s significant that cadaveric pathology diagnose of part urient with AFE in the cause of obstertrical dispute.
【Key words】Ammiotic fluid embolism；Autopsy；Diagnosis；Obstertrical dispute
羊水栓塞(ammiotic fluid embolism ，AFE)是由于分娩过程中羊水进入母体血液循环，引起肺栓死、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征，是产科一种严重的分娩期并发症。发病率报道差异较大，国外1�∶�8 000~1�∶�80 000[1]，国内1�∶�3 000~1�∶�2 660 668[2]，发生于足月分娩者死亡率可高达70%~80%[3]。临床特征为发病突然，病情凶险，进展迅速，预后很差。主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍，临床处理困难。羊水栓塞已成为产科医疗纠纷的重点。了解羊水栓塞的病理变化，及时准确作出病理鉴定，对避免医疗纠纷，提高羊水栓塞的救治水平，都是非常重要的。现就2例羊水栓塞死亡病例的临床及尸检病理检查进行总结分析。
1 临床病理资料
例1：33岁，因妊娠40+2周，G2P1L1，孕期情况无异常，于2004年4月21日入院。产科检查及子宫颈评分符合引产条件，行阴道内置米索前列醇发动引产。9 h 后子宫颈口开大至7~8 cm，胎膜已破，因子宫收缩乏力而给予催产素2．5 u静脉滴注，5 min后宫口开全，胎心率100~110次/min，准备行胎头吸引结束分娩。患者宫缩后突感胸闷、呼吸急促、随即面色青紫、口吐白沫、抽搐、呼吸心跳停止、深昏迷。诊断羊水栓塞，经积极抢救无效死亡。尸检所见：口唇指(趾)甲青紫，腹部膨隆，腹壁上部青紫，下肢浮肿。肺体积显著增大，饱满，灰红色，质软，切面有大量暗红色泡沫状液体溢出。显微镜检查见肺泡壁血管瘀血，中小动脉及毛细血管内可见成团或散在的鳞状细胞，棕黄色均质胎粪小体，肺泡腔内见红染液体，未见透明膜形成。胸腺小血管、子宫壁血管内也见角化鳞状细胞及胎粪小体样羊水物质。免疫组化(SP法)标记，血管内鳞状细胞样成分Cytokeratin(pan)阳性，CD34阴性。主要尸检病理诊断：肺羊水栓塞，急性肺水肿。
例2：25岁，妊娠40+3周，G1P0，孕期情况正常，于2005年3月17日到当地医院生产。产程顺利，娩出1健康女婴。产后阴道流血较多，检查有胎膜残留，行清宫术。后因宫缩欠佳，给予催产素20 u 肌注，并口服米索前列醇200 μg。1 h后突然出现胸闷憋气，口唇青紫，呼吸急促，头晕，烦躁不安，血压下降。诊断羊水栓塞，立即吸氧抢救，10 min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸解病理检查：肺体积显著增大，饱满，灰红色，大部质软，触之有捻发样感，部分质地较实，切面有暗红色泡沫状液体溢出。显微镜检查见肺组织充血水肿，肺小动脉及毛细血管内有角化鳞状细胞、红染胎粪小体样羊水物质。肺泡内见水肿液，并有透明膜形成，衬覆于肺泡壁。其他内脏器官瘀血，脑组织呈缺氧改变，部分神经细胞肿胀变性。主要尸检病理诊断：肺羊水栓塞，成人呼吸窘迫综合征。
2 讨论
1926年Meger首次报道1例产妇在分娩中猝死，尸检发现肺血管内有羊水物质[4]。其后的研究表明这种情况为肺羊水栓塞，主要病理变化为在肺小动脉和肺毛细血管内发现羊水栓子，羊水栓子由鳞状细胞、胎脂、黏液、毳毛及其他无定形物质构成。羊水栓子还可见于子宫、肾、心、脑、阔韧带。最特征的病变是肺小动脉和毛细血管内见羊水有形成分[5]。能否在肺血管内查见羊水有形物质是尸检病理学诊断的关键。
本文2例尸检病理显示急性肺水肿的改变，甚至出现肺透明膜，表现为成人呼吸窘迫综合征，特别是肺小动脉和毛细血管内见羊水有形成分，显示了本病的特征。但是，应该注意分辨血管内的团状细梭形细胞是否为脱落的血管内皮细胞。因为在固定不良的标本中，经常可以发生血管内皮细胞脱落，脱落的血管内皮细胞呈细丝状、细梭形，有时可以显示一定程度的折光，与羊水中鳞状细胞很难鉴别。必要时应采用免疫组化进行鉴别，血管内皮细胞CD31、CD34可为阳性标记，而鳞状细胞为Cytokeratin(Pan)阳性。必须注意，由于尸检材料获得的时间不同，尸体保存方法不同，标本常常固定不良，有些已发生自溶，会影响病理观察和免疫组化的结果，所以当临床表现和常规病理染色支持为肺羊水栓塞，不要因为免疫组化结果不支持而轻易否定诊断。羊水栓塞的病理诊断应以HE切片结合病史和临床表现为主，免疫组化可以帮助诊断。
近年来医疗纠纷日益增多，其中以手术科室的医疗纠纷较为多见，而手术科室中发生于妇产科的医疗纠纷比例达到20．5%[6-8]。据中华医院管理学会2003年对326家医院调查资料，发生医疗纠纷最多的科室是外科和产科，有人形容产科的职业风险尤如在高空踩钢丝[9]。
分娩是人类繁衍的自然生理过程，多数应属正常。但是现代医学对某些特殊情况在产前还无法做出预测及明确的诊断,而且分娩的过程复杂、多变，病理情况随时可能发生，家属或孕产妇不清楚妊娠合并症和并发症的严重性以及分娩的特殊性,缺乏对患疾病的认识和知识，对正常医疗的不良后果不了解，认为产妇是健康群体，涉及到母婴两条生命，不同于其他疾病患者，所以，出现问题后往往认为不是疾病所致，一旦发生不理想或不尽人意的情况，则容易引发医疗纠纷。
羊水栓塞是分娩期的严重并发症，发病机理主要为羊水中的胎儿代谢产物进入母体血液循环后，通过阻塞肺小血管，引起母体过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。病情来势凶猛，迅速恶化，约1/3患者发病后30 min内死亡，有的甚至仅尖叫一声即死亡，1/3在1 h内死亡，1/3抢救及时可幸存，但多出现严重并发症，仍可致死[10]。本文2例患者临床诊断明确，给予积极抢救，但未能挽回患者生命。患者家属将产妇死亡归咎于产科医护人员治疗处理不当，与院方发生纠纷。经尸检病理学检查，均在肺小动脉及毛细血管内见到羊水有形成分，病理诊断：肺羊水栓塞。正确作出病理鉴定，为处理纠纷提供了有力证据。
综上所述，临床诊断羊水栓塞病例，应重视在诊疗处理过程中的每一个环节，进行与疾病相关的、甚至与并发症相关的检查，以取得更多必要的临床依据。死亡病例发生医疗纠纷时，更应重视病理检查，及时进行尸体解剖，查明死因，查清医疗纠纷的原因和性质，为合理地处理纠纷和保护医患双方的合法权益提供科学依据。同时，对总结诊治过程中的经验教训，进一步提高医疗水平也具有重要的意义。
参 考 文 献
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［4］ 朗景和，向阳.高级医师案头丛书，妇产科学，中国协和医科大学出版社，1997:116-119.
［5］ 郭景元.现代法医学.科学出版社，2000:250-251.
［6］ 陈新山，饶广勋，黄光照，等.73例手术科室医疗纠纷的分析.法医学杂志，1999，15(2)：95.
［7］ 张益鹄，王伟飞，黄光照.医疗纠纷的法医病理学鉴定-139例医疗纠纷尸体分析.中国法医学杂志，1995，10(2)：105-106.
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