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【摘要】 目的 探讨有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的手术效果。方法 回顾分析30例患者的临床资料。结果 本组30例均获得随访,随访时间6个月~2年。按照Dienst功能评估标准,优13例,良15例,可2例,优良率94%。本组针道感染1例,经换药后愈合;1例克氏针退针,但不影响骨折位置及愈合;无神经血管损伤,无腕关节僵硬及骨折再移位;30例患者骨折全部愈合。结论 有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折临床效果好，只要术前仔细阅读X线片,术中认真操作,术后严格护理,并积极配合骨移植和有限内固定等附加技术,便可减少并预防并发症的发生。
【关键词】 有限内固定；外固定架；桡骨远端不稳定骨折；手术
桡骨远端骨折是骨科最常见的骨折之一,桡骨远端粉碎性移位骨折为不稳定性骨折,骨折大多涉及桡腕关节或下尺桡关节面,治疗不当,易造成桡骨远端短缩移位关节面不平整、关节畸形、活动受限及创伤性关节炎等后遗症。自2005年2月至2009年12月我院采用外固定架结合有限内固定治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折30例,效果满意,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例,其中男20例,女10例,年龄19~65岁。高处坠落伤7例,车祸伤8例,平地跌伤15例。闭合性骨折24例，开放性骨折6例，皮肤及软组织损伤较轻，污染轻。按AO分型：A3型10例,C2型15例,C3型5例,均采用外固定支架固定或结合有限内固定进行治疗。受伤至手术时间为1 h~5 d。
1.2 手术方法 对骨折粉碎严重者术前行患腕螺旋CT检查,以了解损伤程度和范围。臂丛神经阻滞麻醉后,分别在第2掌骨基底和骨干背侧各取两个1 cm的切口,钝性分开肌肉和肌腱后,取与第2掌骨冠状面呈45°方向垂直纵轴钻孔,拧上2枚固定针,钻透对侧骨皮质约0.3 cm,同法在桡骨骨折近端桡背侧约3 cm与6 cm骨质处钻孔,并拧上2枚固定针，注意勿损伤桡神经浅支。C型臂透视,局部关节面塌陷者先经皮克氏针进行撬拨复位,如撬拨复位满意,则经皮从桡骨茎突斜向近端髓腔,必要时再从Lister结节背侧近端掌侧皮质再穿一枚克氏针;如穿针后仍不稳定,可经过尺骨远端斜向骨折远近端各穿入一枚克氏针,利用尺骨支架稳定骨折;如撬拨不成功,则通过小切口有限切开复位,即:做桡骨远端背侧正中偏桡侧S形切口,起自关节面上3 cm,止于关节面下1 cm,于桡骨腕长、短伸肌腱之间进入,切开伸肌支持带,暴露桡骨远端关节面及骨折端,牵引下用克氏针或小骨膜剥离器伸入断端,撬起塌陷的关节面,恢复其解剖平整,并注意桡骨远端的长度、掌倾角及尺偏角的恢复;然后以克氏针内固定,较大的斜形骨块视情况可用1~2枚空心松质骨拉力螺钉固定,如撬拨复位后遗留的骨缺损较大,则行自体骨或人工骨移植;安装Chic公司提供ORTHOFIX Procallus超腕关节外固定支架,经适当调整后拧紧,关闭切口;行C臂X光检查,如有需要可旋紧牵引螺丝使骨折适当牵伸复位.
1.3 术后处理 术后常规消肿、抗感染治疗和针道护理。常规抗生素应用,肿胀明显者抬高患肢,应用β七叶皂甙钠等消肿;早期进行邻近肩、肘、手指等关节功能锻炼,防止关节僵硬。术后2 d、2周、4周、6周及3个月定期复查X线片,术后1~2周如骨折端再移位及时调整外固定架。4周后在不影响骨折对位情况下,改为功能位固定。4周后根据X线复查情况拔除克氏针,6~8周骨折临床愈合后拆除外固定器。
1.3 疗效 本组30例均获得随访,随访时间6个月~2年。按照Dienst功能评估标准,优13例,良15例,可2例,优良率94%。本组针道感染1例,经换药后愈合;1例克氏针退针,但不影响骨折位置及愈合;无神经血管损伤,无腕关节僵硬及骨折再移位;30例患者骨折全部愈合。
2 讨论
2.1 临床特点 桡骨远端波及关节面的粉碎性骨折,由于其局部稳定性差、皮质粉碎、松质骨压缩、关节面塌陷,属严重不稳定骨折,手法复位困难,难以恢复关节面的平整;即使勉强复位,复位后由于缺乏骨质的支撑及前臂肌肉对断端持续的挤压作用,加之传统的石膏或夹板难以提供稳定、可靠的固定,且难以持续对抗前臂肌肉的力量而易很快发生再移位,难以维持桡骨远端长度、关节面平整、掌倾角及尺偏角的矫正及固定,因此常不可避免地发生桡腕、桡尺关节创伤性关节炎、疼痛、畸形、功能障碍等并发症。
2.2 外固定支架加有限内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折的优点 外固定架伸缩灵活,操作简便,结合其伸缩、韧带挤压作用能更好地恢复和维持肢体长度；外固定架结合有限内固定必要时有限切开直视下撬拨复位固定的方法,可最大程度地恢复短缩的桡骨长度、塌陷的关节面及异常的掌倾角及尺偏角,并通过内、外固定有效的结合提供断端可靠的固定,防止复位后骨折的再移位,促进骨折的愈合。外固定支架结合有限内固定相对牢固,同时可使复杂骨折简单化,仅需经皮撬拨,不直接进入骨折处,对骨折局部血肿、骨膜及软组织损伤小,大大提高了骨折的愈合率并降低了术后感染率；外固定架远离骨折端,可以保持肌腱、韧带有一定张力,增强骨折的稳定性,术后可早期进行邻近关节功能锻炼；采用克氏针撬拨复位或切开有限内固定使分离或压缩的骨折块复位,最大限度地恢复关节面的解剖复位及维持其稳定性,减少术后创伤性关节炎的发生；对严重桡骨远端粉碎移位性骨折,一次手法整复,关节面难以达到平整者,可在牵引保持腕关节一定张力下,多次逐步进行腕关节屈曲背伸活动,通过磨合作用使桡骨远端关节面逐步接近正常结构,达到比较理想的复位；无需麻醉和二次手术可以取出外固定架。
2.3 并发症 主要是骨折再移位、钢针松动、针道感染、绕神经损伤、掌骨应力性骨折及晚期塌陷等并发症。但绝大多数不严重,极少数引起严重后遗症。近年来随着支架设计与穿针方法的改进和操作技术的提高,并发症逐渐减少。只要术前仔细阅读X线片,术中认真操作,术后严格护理,并积极配合骨移植和有限内固定等附加技术,便可减少并预防并发症的发生。
参 考 文 献
［1］ 王钢.锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折初步报告.中华创伤骨科杂志,2003,5:99.
［2］ 王万宗.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折.中华骨科杂志,2005,25:165166.
［3］ 安贵生.外固定支架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用.中华创伤骨科杂志,2005,5(3):203205.
