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【摘要】 目的 探讨在临床诊疗过程中怎样签别消化系统疾病中的消化不良和以消化不良为主诉的不稳定型心绞痛及其处理原则。方法 对我院2003年10月至2010年8月收治的以夜间消化不良为主诉的36例患者进行鉴别诊断。确诊为不稳定型心绞痛后进行抗心绞痛治疗。结果 30例不稳定型心绞痛患者疗效满意，4例因合并胆囊结石转外科手术治疗，2例属高龄患者，治疗1 d好转后坚持要求出院，后随访因脑血管疾病死于院外。结论 不稳定型心绞痛属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种，该类患者的临床症状常与上消化道异常的表现相似，鉴别清两者对于正确治疗该类患者有重大临床意义。
【关键词】 消化不良;不稳定型心绞痛;冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛(UAP)是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。它是冠心病处于稳定型心绞痛(AP)和急性心肌梗死(AMI)之间的状态。UAP在临床上由于症状表现不同分为四种类型：①恶化性或加速性心绞痛；②初发性心绞痛；③冠状动脉功能不全；④心肌梗死后心绞痛［1］。近年来我院在诊治以夜间消化不良为主诉的不稳定型心绞痛患者时，取得了很满意的鉴别和治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共36例，男20例，女16例，平均年龄58岁，发病时间3~6月。
1.2 临床表现
因严重的消化不良症状常使其从夜间睡眠中醒来而入我院治疗。这些患者均出现过几次消化不良症状，常常持续20~30 min，有时症状严重一点，有时伴有发汗现象，但均没有恶心，呕吐或柏油便出现。男女患者均有较长时间的吸烟史(每天均约1包)，女性均已绝经。否认运动时呼吸困难，阵发性呼吸困难或既往胃肠功能异常等病史。这些患者有的没有规律服过药物，有的自主服过西米替丁，两周后症状无缓解。
1.3 检查
1.3.1 体格检查 所有患者均进行详细的体格检查。生命体征±有26例为单纯收缩压增高，6例收缩压，舒张压均增高；2例为体温轻度升高；4例表现为桶状胸；28例存在第4心音。
1.3.2 实验室检查
进行血常规，电解质，血糖，血尿素氮及肌酐测定。有15例血糖检验结果异常，空腹血糖均超过10 mmol/L，1例患者存在低密度脂蛋白、甘油三酯增高，高密度脂蛋白偏低的现象。
心电图显示：16例心电图正常，20例患者存在广泛，非特异的ST-T改变。
胸片显示：4例轻度肺气肿样表现，1例有陈旧性肺结核表现。
腹部B超过：4例患者存在慢性胆囊炎，胆囊结石表现。
1.4 治疗方法 在做出恰当的检查评估后，立即开始抗心肌缺血治疗。心电图正常的低危患者经过一段时间治疗观察后可进行运动试验，若运动试验结果阴性，可以考虑出院继续药物治疗，对于有ST-T改变的患者，应在监护病房至少观察24 h。
1.4.1 患者应立即卧床休息，消除情绪紧张和焦虑，保持环境安静，并应用小剂量镇静剂。
1.4.2 药物治疗
1.4.2.1 抗缺血药物应用，目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，可含服硝酸甘油1~2片，无效后改用静脉应用硝酸甘油。β��2�受体阻滞剂的应用，可以降低心肌耗氧量，对改善近、远期预后均有好处。钙离子拮抗剂为变异型心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。
1.4.2.2 抗血小板治疗 阿司匹林通过不可逆抑制血小板内环氧化酶，阻断TXA2的合成，减少了血小板通过此旁路而发生的聚集。
1.4.2.3 还有其他一些治疗，使用肝素抗凝，降低血脂等。
2 结果
通过详细询问病史，进行认真体格检查，辅以实验室检查，一般能确定是消化系统疾病引起的消化不良还是以消化不良为主诉的不稳定型心绞痛。确定为不稳定性心绞痛后，按照冠心病的处理原则，患者大部分经过治疗，身体得到恢复。在出院时，根据ABCDE方案对其指导治疗：A-阿司匹林和抗心绞痛；B-β受体阻滞剂和控制血压；C-胆固醇和吸烟；D-饮食和糖尿病；E-教育和运动［2］。
3 讨论
临床上心肌缺血的症状常常与上消化道异常的表现相似。心肌下壁缺血常与消化不良相混淆。食管远端的感受神经与心脏的感觉神经是同一支神经支配。临床诊疗过程中，经常遇到患者把急性心肌缺血的异常描述成胃食管返流。这种认识上的误区对不稳定型心绞痛有潜在的延误治疗的危险。
病理研究显示，不稳定型心绞痛是由于斑块破裂或糜烂并发血栓形成，血管收缩，微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧量的减少。在夜间睡眠时，人的冠状动脉血流速度缓慢，动脉腔径也相对缩小，这些变化均易使血栓形成，也可能表现为夜间冠状动脉狭窄处痉挛，使管腔变得更加狭窄。这些病例中的患者，在夜间出现消化不良症状时，服用抗酸药症状不能缓解，疼痛持续时间较长，既往没有胃肠道功能异常病史等。均提示有心脏方面的问题，而且，这类患者有多年吸烟史，女性又多是绝经后妇女。这些都是冠心病的危险因素，这有助于不稳定型心绞痛的诊断。
在这种情况下，对心脏进行正确的评估是一个医生应具备的业务素养，处理这类患者时心电图是必不可少的辅助检查，心电图不仅可以帮助诊断，而且根据其异常的严重程度和范围可以提供预防信息。此外，冠状动脉造影和冠状动脉超声显像常可提供详尽的血管结构和斑块性质、大小、位置方面的信息，帮助评价预后和指导治疗。一经确定为不稳定型心绞痛，应立即评估其轻重缓急并进行适当的治疗，治疗出院后予以健康教育和个性化治疗，做到降低死亡率和致残率。
参 考 文 献
［1］ 刘金华.小剂量尿激酶治疗不稳定心绞痛.中国微循环，2000，1：67-68.
［2］ 全国高等医药教材建设研究会.2005版内科学.人民卫生出版社,2005：283.
