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文章编号：1009-5519（2008）22-3434-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 我院2003年2月～2008年5月共诊治16例曾在外院漏误诊的主动脉夹层动脉瘤病例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男14例，女2例，年龄33～76岁，平均48岁，其中40岁以下3例，40～70岁10例，70岁以上3例。
1.2 临床表现：有胸背痛伴高血压8例(其中双上肢血压明显差别者4例)，伴急性腹痛4例，腹胀、便血1例，左侧股动脉、足背动脉搏动消失1例，一过性右下肢运动障碍1例，晕厥1例。
1.3 辅助检查：(1)心电图表现为ST-T改变11例，表现为室性心律失常2例，心电图大致正常3例。(2)血白细胞（12.6～20.2）×109/L 11例，中性粒细胞升高11例；血清淀粉酶升高2例。(3)彩色多普勒超声心动图检查主动脉增宽9例，伴主动脉瓣反流6例，发现腹主动脉夹层破口6例。(4)X线检查：本组16例行胸腹部平片检查，2例未见异常，8例可见上纵隔或主动脉弓影增大，5例可见胸腔积液（血），5例肠腔有不同程度积气。(5)胸腹部X线断层扫描检查（CT），本组16例显示胸或腹主动脉局部增宽，螺旋状假腔围绕真腔。
1.4 漏误诊情况：误诊为急性冠脉综合征8例，急腹症4例，下消化道出血1例，短暂性脑缺血发作1例，漏诊2例。误诊时间为6～96小时15例，误诊达2月的1例，该例以急腹症起病时曾行剖腹探查术。
2 讨论
2.1 漏误诊原因：（1）首诊医生对主动脉夹层动脉的相关知识缺乏，临床上缺乏警惕，思维局限，不能正确诊治。(2)询问病史及查体欠仔细，在本组病例中，有2例青年人起病前腹部曾有明确的长时间搬重物病史，另8例有长期未控制的高血压病史，8例合并高血压的患者在首诊时均未行双上肢血压测定和周围血管征检查，6例有主动脉瓣反流杂音的患者未引起首诊医生重视。(3)由于上述原因，导致完善检查和治疗的严重偏差或侧重失调，并随着病情进展进一步导致病情漏误诊，如误诊为急性冠脉综合征的患者由于抗凝和静滴硝酸甘油注射液（导致反射性心动过速）延误并加重了病情；误诊为急腹症的患者完善腹部彩超、X线平片及血生化后施行了剖腹探查术。
2.2 减少漏误诊的措施
2.2.1 加强医生对本病认知的培训： 正常成人的主动脉壁耐受力很强，使壁内膜裂开需500 mmHg以上。因此，要造成主动脉夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷[1]。发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压。其中由高血压所致的约占发病率的70%～80%，结缔组织疾病中典型的马凡氏综合征约占发病率的25%，动脉粥样硬化占占发病率的25%，其他如严重外伤（约占14%）、妊娠末期、某些食物或药物对结缔组织有毒性作用使主动脉中层囊性变性等[2]。在本组病例中，合并有高血压8例，动脉粥样硬化导致2例，外伤2例。
2.2.2 详细询问病史和全面查体中，掌握本病的临床表现及鉴别要点:临床上剧烈胸痛（持续性）、高血压、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等，应考虑主动脉夹层。但由于其临床表现取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉分支受累的情况等，故表现可累及多系统，从而出现非典型的复杂表现。注意通过疾病临床表现的蛛丝马迹抓住诊断重点是有效鉴别诊断的关键。以胸痛为主要表现者应动态观察心电图、心肌标志物测定。以腹痛为主要表现者疼痛程度与体征不符合，与急腹症鉴别时，可通过完善血常规、血淀粉酶，心电图，X线胸腹平片、心脏及腹部超声心动图等可协助诊断。特别注意的是约40%患者出现神经系统症状，为夹层累及颈动脉、无名动脉造成动脉缺血，患者可有头晕、暂时性晕厥、昏迷等。当夹层血肿延伸到肠系膜上动脉开口处，压迫或假腔堵塞动脉开口，导致肠系膜动脉缺血，可出现腹痛、恶心呕吐、便血等消化系统表现。当夹层血肿累及肾动脉可出现腰痛或脊肋角处疼痛或肾区能触及肿块，可出现血尿。尚可累及呼吸系统出现胸痛、呼吸困难、咯血等。
2.2.3 掌握重点检查对于本病确诊的特点，指引正确治疗，最大限度降低死亡率。影像学诊断是主动脉夹层患者生前有助确诊的重点检查，目的是：肯定诊断、夹层的分类、区别真腔和假腔、确定内膜撕裂的部位、评估主动脉分支的受累情况等。超声心动图检查简便、快捷、安全，对主动脉根部和升主动脉病变的诊断价值较大，凡检查到主动脉夹层分离形成真假二腔征时，即可确诊，有条件者作食管超声可进一步提高诊断率，当需要其他证据帮助诊断时，可做CT或行核磁共振（MRI）。对于怀疑诊主动脉夹层患者，CT是最常用的诊断技术，敏感性大于90%，特异性大于85%，缺点与以下几点有关：不能发现主动脉瓣反流，有时不能发现内膜撕裂的位置，不能发现不连贯性和微小的夹层[3]。螺旋CT检查的准确性高于普通CT。MRI被认为是诊断主动脉夹层的金标准，敏感性和特异性最高，但不适宜于急诊和血流动力学不稳定的患者。
参考文献：
[1] 董吁钢，王景峰，刘世明，等.心血管危重症监护治疗学[M].广州：广东科技出版社，2004.359.
[2] 杨跃进，华 伟，高润霖，等.阜外心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006.531.
[3] 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2006.395.
收稿日期：2008-06-23
