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【中图分类号】 R575.2 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0710-02 摘要 目的探讨肝硬化患者腹腔镜胆囊切除的临床应用效果。 方法 总结分析我院 2002年3月至2008年5月63例肝硬化患者腹腔镜胆囊切除的临床资料。 结果63例均经腹腔镜完成胆囊切除，其中Child-pugh肝功能评分A级51例，B级12例。无术中中 转手术，无严重并发症。结论 腹腔镜胆囊切除术因创伤小，手术打击小 ，出血少，腹腔脏器功能干扰小，恢复快,是肝硬化患者行胆囊切除的一种安全、可行和疗 效满意的方法。
关键词 肝硬化；腹腔镜，胆囊切除术；出血；微创手术。
近年来，随着传染科及内科慢性肝病患者的逐渐增多，肝硬化患者已为外科临床所多见。肝 硬化时肝脏代偿和贮备功能大大减弱，门脉高压以及凝血机能不足，手术风险性较大，并发 症较多，而腹腔镜手术由于缺乏快速直接压迫止血和气腹的影响，肝硬化患者LC术在早期存 在争议。随着内镜外科技术的发展和术者临床经验的积累，目前已被大家接受和认可。我院 2002年3月至2008年5月完成肝硬化患者LC术63例，效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例，男，39例，女，24例，年龄32～66岁，平均 年龄 46岁。肝炎后肝硬化多见53例，酒精性肝硬化7例，血吸虫性肝硬化3例。术前均B超提 示肝脏回声增粗， 光点粗大，门静脉主干直径＞1.2cm；肝功能检查异常，child-pugh分级 ［1］A级52例，B级11例，无C级肝功患者。本组63例患者均经术中证实肝质地硬，结 节性肝硬化，肝脏缩小，其中43例伴有明显的胆囊静脉曲张、迂曲。
1.2 方法 对胆囊良性疾患病员伴肝脏损害者 术前的肝 功能状况进行分级，A级肝功患者不需做特殊处理，肝脏代偿能力能耐受LC术，B级肝功行充 分术前准备：①加强支持治疗，补充高热量、高蛋白质和维生素丰富易消化的食物；②低 盐饮食、利尿，消除或控制腹水；③补充白蛋白或输注鲜血，纠正贫血；④补充维生系K改 善凝血功能；⑤护肝治疗，必要时可用中药；⑥清除肠道，减少肠源性感染机会；⑦预防性 使用抗生素。本组均气管插管全麻下，CO2建立气腹，在腹腔镜下完成胆囊切除术。
2 结果
肝硬化患者经术前保肝及严格掌握手术指征及手术时机，术中注意止血，术后继续保肝治疗 ，并注意止血药的运用，肝硬化患者能耐受LC术，A级肝功择期手术耐受好，B级肝功通过术 前保肝，纠正低蛋白状态，一般情况好转后也可手术，C级肝功不宜手术。本组63例，均经 腹腔镜完成胆囊切除术，其中55例术后恢复顺利，1例术后腹腔出血200ml引流2天后痊愈，5 例术后腹水形成，保守治疗治愈，1例术后腹膜外广泛渗血经输血等保守治疗治愈，1例胆囊 床渗血明显不得已以消毒绷带从剑突下孔填入压迫，3天后取出，未再出血而治愈。本组63 例置血浆引流管11例，无1例中转开腹，均临床治愈出院。
3 讨论
3.1 肝硬化患者LC手术风险及困难 肝硬化作为一综合症状群，提示患 者已有较重的肝 实质损害，肝脏代偿和贮备功能大大减弱，此时，内脏血流处于高动力循环状态，胆囊组织 血流量增加。胆囊静脉血主要以小静脉直接入肝，另一小部分由胆囊静脉汇入肝门静脉，又 因胆管旁静脉系统［2］在肝门附近形成静脉网，该系统是胃、十二指肠、胰和肝之 间的门静 脉的一个侧枝循环通道，当门静脉高压时，胆管旁静脉可变得相当粗大，胆囊静脉曲张，在 肝硬化行LC时可发生困难或不易控制的出血危险。凝血功能作为肝功能的一个重要内容，在 肝硬化时血小板能量贮备减少，在肝脏合成的维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ， 其它如Ⅴ因子的减少导致凝血机能不足。脾肿大，脾功能亢进致使血小板减少，术中出血多 ，增加手术难度。CO2人工气腹下肝脏的入肝血流趋于减少，意外的大出血加之手术的创 伤 均会加重肝脏的损害，导致ALT增高以及上消化道出血，有文献称其为“难处理胆囊”（dif ficult gaubladder）［3］,鉴于此，肝硬化患者LC应引起高度重视，严格掌握手术 指征及手术时机，加强围手术期处理，是避免被动局面和保证手术成功的关键。
3.2 手术适应症，手术指征及手术时机 肝硬化患者LC 术的适应症，同无肝硬化患者，主 要为胆囊良性疾病 。但下列情况应禁忌手术［4］：①肝炎活动期；②肝功能B级以 下者，因 死亡率高，无严重并发症如穿孔坏疽，开腹和腹腔镜均属禁忌；③合并其它严重脏器功能衰 竭，不能耐受手术者；④食管或脐部静脉明显曲张，甚至有上消化道出血病史者。关于肝硬 化合并无症状胆囊结石手术存在争议，这类患者由于肝脏损害逐年加重，肝功能贮备逐渐恶 化，门静脉高压时，手术难度大，急性发作时病情危重，并50%以后出现症状，20%为严重并 发症，尹朝礼等人认为对肝硬化患者无症状胆囊结石，特别是50岁以上者，早期择期采用腹 腔镜下胆囊切除术是适宜的。Child-pugh肝功能分级是临床上简便适用的肝功能评估方法， 手术指征的选择以此为主要依据，A级肝功手术耐受好，B级肝功经充分的术前准备，可耐受 手术，C级肝功不宜手术。肝硬化患者由于肝脏功能差，胆囊静脉曲张，凝血机能不足，内 脏处于高动力循环状态，胆囊三角区常有纤维化、炎性水肿，组织脆弱，术中分离损伤极易 出血，而且止血困难，所以应严格掌握手术适应症和手术指征，且应把握好手术时机，对术 前提示肝功异常，B超提示肝脏缩小者，应引起重视，一般应避免急性期手术，对一般情况 较好者，可早期手术（发病72h以内，尤其12h内），此时，Calot三角的解剖和胆囊的剥离 均较容易，利于手术操作。发病超过72小时者，多伴有颈部结石嵌顿，胆囊壁厚多大于5mm ，甚至积脓或坏疽，胆囊周围炎症水肿明显，Calot三角解剖不清，此时手术有意想不到的 困难，风险极大，且并发症多，应权衡利弊，尽量避免此时手术，手术时机掌握应急性发作 3个月以后为宜。临床中我们观察到因急性大发作后，虽经抗炎治疗，患者无临床症状，但3 个月内胆囊壁水肿仍较明显，3个月后胆囊壁炎性水肿消退，此时手术出血少，为最佳手术 时机。本组63例均无3个月内大发作病史，术中证实胆囊壁无明显炎性水肿。
3.3围手术期处理及手术操作要领
3.3.1 术前评估及准备 术前对患者的一般情况及肝功能情况和胆囊条 件进行综合的评估 是治疗的切入点,A级肝功手术耐受好,B级肝功术前应保肝治疗改善肝功,给予高糖、高蛋白 、低脂饮食，改善全身情况，给予保肝药物如多种维生素、葡萄糖醛酸内酯，肌注维生素K 以改善凝血，如有少量腹水者应控制腹水，纠正低蛋白状态，包括避免使用肝损害药物，一 般情况好转后再行手术，C级肝功因肝功损害重，多有难以控制的腹水，一般无严重并发症 ，不宜手术。本组无C级肝功患者，均属A、B级肝功。
3.3.2 术中注意事项 据报道1/3的误伤与“学习曲线 ”无关［5］而由操作不当导致，因而 术中规范化治疗是治疗的关键，①麻醉的选择以气管插管全麻为宜，因硬膜外麻醉，虽较少 但可引起硬膜外腔出血，导致严重的后果。②穿刺选择应尽量避开腹壁及腹膜外血管。③术 中维持低气腹压，术中静脉止血药的使用。④术中尽量减少撕剥分等方式，多采用电钩逐层 离断，离断组织宜少不宜多，宜薄不宜厚，边切边用电钩轻推切开的组织，如遇粗大曲张的 静脉，应钳夹后切断，电切组织时使用电凝中档(Force)4级为宜，此档离断组织较慢，血管 有效凝闭，止血效果较好，单纯电切离断组织较快，组织接触时间短，血管凝闭不全，易致 创面出血渗血，一旦出血，手术野不清晰，手术将相当困难。一旦出血，切忌慌乱中盲目的 电凝电切，术者可电凝头压迫止血，助手迅速吸除凝血块术野清晰后，决定电凝或钛夹夹闭 。胆囊切除后应认真仔细检查胆囊管、胆囊床和胆囊动脉残端有无出血，术中最好不要使胆 囊动脉骨骼化，带有组织夹闭处理比骨骼化好。不能放过任何一个小的出血点，如渗血明显 可采用喷射状电凝（Ｓpray）2～3档喷凝，凡有小血管出血，出血量较多，难以电凝止血， 需用尖嘴钳夹闭后钛夹夹闭。如手术经过不顺利，术中渗血较多，可止血纱布（强生）或明 胶海棉填塞后放置血浆引流管，以可局部使用凝血酶。本组使用15例效果满意。在上述方法 不能控制肝胆囊三角区出血时，应果断应用纱布填塞止血［6］。本组1例绷带从剑突 下填塞压 迫止血，术后3天后慢慢拔除，未再出血，万不得已也可考虑使用。⑤手术结束时，应常规 检查腹壁穿刺孔有无出血，如遇有出血，应在腹腔镜监视下作深部缝扎止血，腹膜外小静脉 出血，也可电凝。本组1例肝硬化术中未见穿刺孔出血，术后腹膜外广泛渗血，血色素降至8 0g/L，虽经输血止血等内科保守治疗治愈，但应引以为戒。⑥脐部穿刺孔应常规作皮下腱膜 缝合，避免术后腹水渗漏。⑦重视引流管的放置和固定，引流管的放置有利于创面的渗液引 流，以免感染及残余脓肿形成。术后观察出血及胆漏，以便及早治疗，本组1例术后出血200 ml，经引流治愈。
3.3.3 术后密切观察病情变化 一是注意有无皮肤粘膜 黄染加重；二是有无腹水。术后 保肝治疗，纠正低蛋白，并用支链氨基酸及中长链脂肪乳，补充多种维生素及微量元素，积 极防治感染，止血药的使用也很重要。放置引流管者，如无渗血及漏胆可24小时后拔出，如 是单纯的腹水，也可2～3天后拔出，引流口作深入肌层的缝合，避免渗漏腹水。
3.3.4 关于中转开腹的问题如肝硬化明显，术中出 血多，且Colot三角粘重，分离困 难，解剖关系不清者可试行胆囊部分切除，在胆囊颈近胆囊管处钛夹夹闭或缝扎胆囊管，剩 余胆囊粘膜采用电凝破坏，边缘彻底止血。如在腹腔镜下难于止血，加之术者及助手缺乏一 定开腹及腹腔镜手术经验，特别是早期，应放宽中转开腹的指征，这也是减少并发症的一条 重要措施。本组63例，有6例萎缩性胆囊炎，有2例采取上述胆囊部分切除方式手术，均未中 转开腹。
参考文献
［1］叶任高，陆再英主编. 内科学［M］，人民卫生出版社，第六版，20 05，440-448
［2］ 黄志强主编.当代胆道外科学［M］，上海科学技术文献出版社，1998 ，19-28
［3］Sheen IS，Liaw YF. The prevalence and incidence of cholecysto lithiasis in patients with chronic liver disease:a prospectivestudy［J］ .Hepatology,1989，9(4):538-540
［4］张能维，陆少美主编.普外腹腔镜手术学［M］，人民卫生出版社 ， 1997
［5］ Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy［J］ . J Hepatobiliary Pancreat surg,2002,9(5):543-547
［6］ 吴志勇,罗蒙.肝硬化门静脉高压症合并胆石症的治疗［J］.外科理论与 实践，2006，3（11）：185－187
(收稿日期 2008-07-16)(编辑 谢 琳)
