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【中图分类号】 R575.6 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2008)- 05-0405-02 摘要 目的探讨腹腔镜胆囊切除术中尽量避免胆囊癌的遗漏。方法回顾3例 在腹腔镜胆囊切术中术后发现胆囊癌治疗效果对比。结果 胆囊癌常合并 有胆囊结石，早期诊断较困难，往往在腹腔镜胆囊切除术中发现。结论通过对3例腹腔镜胆囊切除术医院胆囊癌病例的报告和腹腔镜胆囊切除术中容易遗漏胆囊癌 因素的分析，将有助于进一步提高胆囊癌的治疗水平。
关键词 腹腔镜;胆囊癌
1 临床资料
例1,女，51岁，因反复右上腹疼痛8年国重3天，以急性胆囊炎、胆囊结石入院。B超检查发 现胆囊内有一个2×2.5cm大小的结石,胆囊壁增厚.LG时见胆囊肿大,壁厚,充血、水肿严重。 术后病理检查：胆囊癌，癌组织侵及胆囊肌层，胆囊结石。行全身及腹腔内灌注化疗。术后 28天在剑下LG原切口出现一肿块，质硬，约2×2cm，再行切除。病理检查：转移性腺癌。3 月后腹腔广泛转移死亡。
例2,女，65岁，因B超检查发现胆囊内有一个3.5×3cm的结石，以“无痛性胆囊结石”入院 。LG时，见胆囊萎缩，囊壁增厚，囊内已无胆汁，仅为一枚巨大圆形结石。病理检查：胆囊 癌，癌组织累及胆囊肌层。于术后等4天再次行剖腹探查术，术中未见肿大淋巴结及肿块， 清扫胆总管四周的软组织、切除胆囊床周围部分肝组织，用含有5FU、丝裂霉素液冲洗腹腔 。术后1月，在剑下LG切口处出现一肿块，质硬，约1×1cm，再行切除，病理检查：转移性 腺癌。随访1年，未见复发及转移。
例3，女，66岁。因反复上腹疼痛10余年入除。B超提示：胆囊缩小、液性暗区消失、胆囊结 石 。术中见胆囊壁增厚，呈灰白色，囊内充满大小不等的结石，胆囊体部可见一个2×2cm的乳 白色新生物，质硬。中转开腹，清扫胆总管四周的软组织、切除胆囊及胆囊床周围部分肝组 织、切除部分大网膜，用含5FU、丝裂霉素液冲洗腹腔。术后病理检查：胆囊体浸润型腺癌 、癌组织侵及胆囊全层。随访6月未见转移。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术胆囊癌的遗漏包括有客观因素和人为因素，客观因素是由胆囊癌的隐匿性 及目前检查手段的局限性所决定，而胆囊癌漏诊的人为因素是我们在工作中庆努力避免的。
2.1 LC术前胆囊癌漏诊的客观因素据文献报道57%胆囊癌伴有结石［1］,部分胆囊癌是以 急性胆囊炎入院.不少作者认为胆囊结石、胆囊炎与胆囊癌存在因果关系［2- 3］。早期胆囊 癌由于症状隐匿，主要以合并的胆囊结石、胆囊炎引起的腹痛为主要症状。也可无任何症状 ，常因查体发现胆囊结石、胆囊壁增厚而就诊，特别是高龄病人。临床诊断主要依赖影像学 检查。由于B超检查简便、易行、无创伤，是公认的诊断胆囊疾病的首选检查方法。诊断胆 囊癌的符合率为83.3%［4］，胆其对早期胆囊癌的误诊率较高。内镜超声（EUS）可 判断明肿 瘤浸润的层次，其显示的轮廓能准确反映病变大体外形，在鉴别肿瘤性及百肿瘤性病变时有 重要意义［5］，可提高了胆囊癌的检出率。彩色多普勒血流显像是在胆囊肿块和壁 内测到异 常的高速动脉血流信号。但对于癌块过小者，血流尚不丰富，该检查不敏感，对早期胆囊癌 的诊断不如EUS［6］。CT对判断胆囊癌的浸润范围有一定价值，胆CT由于空间分辨力 较差，对 胆囊内的一些微小病灶、缩小的胆囊腔、胆囊壁与周围组织的境界显示不及超声［7］ 。磁共 振检查（MRI）对于原发性胆囊癌的诊断由于存在腹部运动伪影的干扰，且价格昂贵，不如C T及B超简便，在临床上应用尚不广泛。ERCP检查有半数以上不能显示胆囊，对于能够显示胆 囊的胆囊癌诊断率可达70%～90%［8］。选择性腹腔动脉造影通过选择性血管造影， 见到特异 的肿瘤血管以及肿瘤部出现环状浸润即可确诊。但其对早期胆囊癌诊断价值不大，一旦发现 肿瘤血管多已属晚期［9］。在B超引导下胆囊细针穿刺是能够对原发性胆囊癌进行定 性诊断的 一种可靠方法，对早期胆囊癌的敏感性可达80%［10］，但该检查具有一定风险，不 能广泛使用。
2.2 LC术前胆囊癌漏诊的人为因素由于胆囊癌常与胆囊良性病变同时存在，最常见的是 与胆囊结石共存，其早期症状常被胆囊结石及其并发症所掩盖。在诊治过程中，医生往往仅 满足于一种病变的发现，忽视了合并胆囊癌的可能性，尤其是对胆囊癌高危人群［1］ 认识不 足，未做深入、细致的检查。B超医师检查不细致，没有对胆囊壁仔细观察，仅对有无结石 、炎症作出判断，对可疑病例、具有高危因素的患者未结合临床进行分析，未与临床医师沟 通。
另外，腹腔镜胆囊切除术的优点之一是住院时间短，部分医师为了缩短住院日，手术前诊断 和术前准备的时间较为短促，甚至缩减术前必要的辅助检查，自然影响诊断的准确性和处理 的正确性。
2.3 LC术中胆囊癌漏诊的客观因素 腹腔镜手术缺乏触觉感，手术者不能触及胆囊，如果胆囊癌未明显侵犯胆囊浆膜，手术者不 易发现胆囊癌，而很容易满足于术前的胆囊良性病变的诊断。如果胆囊癌合并结石，因结石 嵌顿胆囊管，胆囊急性水肿、充血、壁增厚，特别是壁厚型胆囊癌与慢性胆囊炎急性发作而 引起的病理改变在临床上靠肉眼不易鉴别，容易误诊和漏诊。
2.4 LC术中胆囊癌漏诊的人为因素 LC术中对胆囊的观察粗疏，遗漏了胆囊癌的病理改变。LC切除的胆囊标本，应纵行切开胆囊 ，仔细观察和触摸胆囊壁有无异常肿块以及局限增厚。对可疑病灶要立即进行快速冰冻切片 ，这是弥补术前诊断遗漏的关键环节。
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(收稿日期 2008-05-26)(编辑 宋永树) �
