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心外科患者因病情重、病情变化快、进行抢救需及时、术后恢复时间长、需使用多种特殊药物等原因,在术后需要可靠、牢固,多用的静脉输液通道。中心静脉置管有单腔、双腔及多腔通道,有利于抢救危重症病人时同时输入不同成分液体,测量中心静脉压,采集某些血液标本,保证各种药物及时、安全、可靠地应用,同时可以保护血管,减少静脉炎的发生,减轻护士的工作量,减轻病人因外周静脉多条穿刺的痛苦。因此,中心静脉置管在心外科术后患者中广泛运用。笔者总结了对中心静脉置管期间的护理体会,现报告如下。
1临床资料
2009年1～6月我中心在体外循环下实施各类心脏手术1062例,其中0～12岁婴幼儿及儿童375例,12～75岁儿童及成年人687例,选择进行中心静脉置管100%,置管成功率98.7%,其中85%选择双腔管,15%选择多腔管,颈内静脉置管例数550例,股静脉置管例数512例,平均保留天数3天,置管后导管堵塞2例,导管感染例数0例。
2置管途径的选择
因心脏手术后需一条多应用静脉通道,故需置入双腔或多腔导管,多腔导管导管粗、留置时间长,易压迫损伤血管,故首选颈内静脉和股静脉。两种置管方式各有利弊,应根据患者具体情况来选择,不宜硬性要求。
经颈内静脉穿刺上腔静脉置管颈内静脉源于颅底,在胸锁乳突肌下与颈内动脉和颈总静脉伴行。右侧颈内静脉走向与无名静脉和上腔静脉几乎在一条直线上。因此,临床上多选用右侧颈内静脉穿刺,操作易成功,并且其位于中心循环,药物起效快并可测CVP,并且准确度高,相对安全,并发症少。但是此处很难维持无菌敷料完整,导管易滑出,病人活动及舒展受限,有气管切开时及婴幼儿不宜选择颈内静脉。
经股静脉穿刺下腔静脉置管股静脉位于股动脉内侧0.5～1.0cm处,周围无重要脏器,位置固定,管径粗,血管充盈度及弹性好,易于操作,穿刺成功率高,固定安全、牢固。多用于各种危重患者的抢救,可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路,适于休克衰竭状态及浅静脉穿刺困难时抢救输液,婴幼儿及短时间留置患者可选用。但由于沿途分支多,较难维持敷料无菌,加上腹股沟皮肤易被感染,使导管感染危险性增高,受腹压的影响导致中心静脉压准确性不高。且不宜行TPN疗法,下肢血运障碍者及下肢活动受限、长期卧床不宜选择股静脉,有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。
3护理
3.1置管前的护理
3.1.1心理护理
心脏疾病患者由于疾病复杂、手术风险大、经济负担相对重,而易导致焦虑、烦躁或者抑郁,承担着巨大的经济和心理方面的压力。而这种不良的心理状态会直接影响到患者术后的情绪。所以,术前一定要对患者进行详细、适当的宣教,针对深静脉置管,应该强调其在术后的重要性和必要性,讲解深静脉留置针的产品优势及穿刺部位的肢体固定和其他注意事项,以解除患者因不理解而产生抵触情绪。对于婴幼儿,则更需要详细耐心向其家属做好解释,减少因沟通不够引起的护患矛盾。
3.1.2皮肤护理
术前为患者仔细地备皮,尤其是腹股沟周围皮肤,以减少固定不牢及感染的机率。长发患者,交代其术前必须彻底清洗,剔除颈部细小毛发,术后应为患者戴好手术帽。婴幼儿患者不备皮。
3.2置管过程中的护理
置管过程前应做好手术间的常规消毒准备,置管过程中应与手术者密切配合,尽量减少人员走动,常规消毒并铺无菌巾,穿刺时要严格执行无菌技术原则,穿刺部位避开红、肿、热、痛及硬结部位。提高一次穿刺成功率,穿刺成功后局部妥善固定,保持穿刺点周围皮肤的清洁干燥和相对无菌,最好选择透明贴膜覆盖,并注明置管日期和置入长度。
3.3置管后的护理
3.3.1液体的管理
在输液过程中应加强巡视,观察输液速度,及时更换液体,防止液体输空,造成空气栓塞。合理安排输液顺序。输入脂肪乳、氨基酸等高能营养物质后应用生理盐水冲洗导管;输血制品的输液器每次用完后应立即给予更换,微量泵输注特殊药物(如多巴胺、硝普钠等)空针及连接管三通接头应每日更换,减少高能营养物质在导管内的残留,降低感染率。
3.3.2穿刺部位的护理
密切观察穿刺部位周围有无红肿触痛、导管滑脱以及渗漏现象。每日更换敷料1次,最好选择透明贴膜,易于观察,避免纱布和棉球覆盖,更换时以碘酊螺旋消毒后待干,再以酒精螺旋消毒穿刺点即可。消毒时应用以一定机械作用力,以擦除附着在皮肤表面的细菌,减少感染。一些低蛋白血症及全身水肿的患者,针道周围渗液多,护理时更应注意保持局部的干燥。另,婴幼儿患者应尽量避免尿液对穿刺部位的污染,最好行留置尿管,如自解小便,应加强尿不湿的更换管理,若疑有污染,应及时消毒更换敷料。若出现伤口红肿,疑为导管感染,应及时报告医生,必要时拔管,并将导管末端1cm用无菌剪刀剪下做管尖血培养,以免发生导管相关性感染。
3.3.3预防血栓形成
中静脉置管期间,血栓形成多因长期深静脉置管,血液浓缩及患者血液呈高凝状态,导致在中心静脉导管上形成微小血栓。临床现多采用一定配置比例的肝素盐水冲洗管道。推注时如发现有阻力,严禁高压向血管内注射,以防止血块进入肺循环引起栓塞。可使用肝素盐水反复回抽,同时沿着导管的走向逆行持续揉摩,直到将血栓抽出。如果导管内进行输液的是特殊药物,需要暂停输液(如多巴胺,硝普钠等),应先用注射器回抽4～5ml血液后,方可将肝素盐水推入,操作时需动作迅速,以防止患者因停药出现不良反应。
3.3.4导管的固定
导管的固定一定要牢固,每班过程以及交接班时都应检查导管的深度,特别为置管患者做翻身叩背及其他生活护理后,应检查导管是否脱出或推入。如有麻醉未醒或有意识障碍不配合者,应给予约束带约束四肢,以免导管被强行拔脱。
3.3.5接头护理
现临床多选择可来福接头连接,在使用前应以碘酒、酒精消毒后连接使用。据相关统计,可来福接头封管较肝素盐水封管留置时间长、阻管率低、感染率低,而且正压可来福接头内含有一种新研制的抗凝物质,可防止回流的血液凝固,现已在临床广泛使用。如用肝素帽,因其材质特殊,其表面较粗糙,细菌容易寄居,因此,必须进行严格消毒,才能连接输液器。长期输液时反复穿刺肝素帽,给细菌留下了潜在的入侵通道,因此肝素帽每3天更换一次,穿刺频繁要缩短更换时间,输液结束封管后用无菌纱布包裹并固定,减少细菌的入侵,降低感染。
3.4拔管的护理
拔管前最好建立其他外周静脉通道,以保证用药及时。拔管前,应先推注肝素盐水,再拔管,防止附着在导管壁上的栓子脱落,形成栓塞,拔除导管时,动作应轻柔,先以碘酊,酒精消毒后,再以无菌纱布轻轻覆盖然后拔出,加压包扎15～20分钟,拔管后应测量导管的长度,检查是否与置管前一致。穿刺点以无菌敷料包扎保留3～4天,如有静脉切开,应每3天更换敷料一次,7天后拆线。
中心静脉置管术是一种简便、安全、有效的临床护理技术,在临床的抢救、治疗中应用广泛,大大减少了护士工作量,有效地提高了危重症患者的抢救成功率。通过对千例手术病人置管后护理心得总结我们发现,只要我们勤于观察,不断探索,不断总结,加强工作责任心,严格遵循无菌操作规程,就可减少或防止并发症的发生。才能为病人提供安全舒适的护理,从而不断提高护理效率和护理质量。
参考文献
[1] 韩荷玉.中心静脉置管的常见护理问题与处理[J].现代实用医学.2004.5 (14):267～ 268.
[2] 郭加强、吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003 .2: 90～92.
[3] 刘世恒.导管感染的预防及处理[A]//重症加强监护学[M].北京:人民卫生出版社,1996:341.
[4] 尹华华.深静脉置管的运用及护理进展[J].护理学杂志,1999 ,5 (14):290～291
[5] 胡建玉.不同穿刺部位静脉留置输液效果观[J].J0urnalofNursingScience,2004,3 (19):50～51.
[6] 邱来招.中心静脉置管发生导管血栓性阻塞的紧急处理[J].护士进修杂志,2004, 2 (19 ):189.
