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【摘要】目的:探讨肿瘤外科疾病诊治中无瘤原则实施效果。方法:回顾性分析对512例肿瘤病人诊治中严格遵循无瘤原则。结果:512例病人中未发生医源性种植播散。结论:无瘤原则是保证肿瘤疗效的重要原则,同时也应贯穿肿瘤诊疗的始终。�
【关键词】肿瘤;无瘤原则�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.128文章编号:1006-1959(2010)-08-2106-02
无瘤技术原则是指在肿瘤诊断和治疗过程中减少或防止癌细胞的脱落和播散而采取的一系列科学措施。我院肿瘤外科自2001年开始加强医护人员在无瘤技术原则的培训,工作中严格要求,对每一位肿瘤病人不仅要求有科学、有效、实用的治疗方案,同时要求从疾病的检查诊断到具体治疗中严格遵循无瘤技术原则,效果显著,未发生医源性种植播散,体会如下。�
1.临床资料�
1.1一般资料:本组病例一共512例,其中女性221例,男性291例,年龄29岁-75岁,平均50岁。乳腺癌病人110例,胃癌病人93例,结肠癌56例,甲状腺癌23例,食管癌122例,肺癌48例,宫颈癌19例,子宫内膜癌26例,卵巢癌15例;其中接受新辅助化疗56例(包括术前介入灌注),新辅助放疗42例。�
2.无瘤操作技术原则�
2.1术前无瘤原则。从接触病人进行体检诊断而实施的无瘤原则,仔细查体,触诊要轻柔,不可暴力挤压肿瘤,对乳腺或浅表肿瘤应穿刺活检或术中快速冰冻确诊,已手术活检或穿刺确诊病例应尽快行根治性手术或新辅助化疗、放疗,包括术前介入或胸腹腔内化疗。对手术标本均应病理检查。手术切除活检的切口设计应考虑到在以后根治性手术内。乳腺肿瘤病人应注意对侧乳腺情况。术前应详细检查,科学分期,严格掌握手术适应症,制定科学系统规范的治疗方案。术前肠道准备行一日准备方法,避免逆行机械性肠道准备,降低癌细胞转移的可能。�
2.2术中无瘤原则。手术台应划分出瘤区和无瘤区。手术切口选择应科学合理,兼顾能根治性切除和美观性。切开胸腹壁后,应用大纱垫保护切口,以免癌细胞污染切口。术中探查应以肿瘤为中心,先远后近,最后触摸肿瘤及转移灶,手法要轻柔。先腔内注入无菌蒸馏水或5-fu生理盐水,然后行手术操作。对胸腹水应病理检查,以便术后分期。先游离结扎静脉,阻断血液回流,然后处理动脉。先处理区域淋巴结,后处理肿瘤邻近淋巴结。肿瘤组织应整块切除,切忌切入瘤体或肿瘤与区域淋巴结直接的组织,遇到肿瘤破裂用纱垫包裹,减少污染,同时更换手套和受污染的器械。应锐性或电刀,电刀可封闭毛细血管和淋巴管,高温杀死癌细胞。同时手术野清晰,也减少术中挤压肿瘤。结肠癌手术时肠腔内应用5-FU,以杀灭肠腔内的游离癌细胞。距肿瘤切断的远近也要求不同,胃癌要求距瘤体大于6cm,乳腺癌大于3CM,直肠癌远端大于2CM。手术结束时应用无菌蒸馏水冲洗创面,腹腔内行腹腔热化疗,以杀灭脱落的癌细胞及腹膜上的微转移灶。应放置引流管,以便术后用药和积血积液的引流。关闭切口时应撤离污染器械,更换无污染的器械进行操作。�
2.3术后尽早行综合治疗,一般在术后2-4周开始行辅助放疗或化疗,在播散的癌细胞进行转移前进行治疗,乳腺癌病人手术后即开始内分泌治疗,1周左右即可行化疗。�
3.讨论�
1954年Cole等提出了无瘤操作技术的概念,在20世纪60年代以后,以防止复发位目的的无瘤原则逐渐得到重视。无瘤原则的目的是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散及癌细胞种植。而肿瘤的侵润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性,往往手术操作还会使癌细胞医源性扩散率增加。因此,参加手术人员必须认识无瘤技术的重要性。大量的事实证明,无瘤操作技术可以有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移,从而改善患者的预后,延长患者的无瘤生存期。例如,针对胃癌病人采取淋巴结清术,使其术后复发率大大降低,但腹膜种植转移的问题仍未能解决,成为制约术后长期生存的主要原因��[1]�。胃癌侵出浆膜层或侵及腹膜时腹膜种植转移率高,约30.5-40%��[2]�。进展期胃癌术后复发的诸类型中,腹膜复发占有最大的比例,且由于术中难以凭肉眼发现业已存在的微小转移灶;即使肉眼可见转移灶也往往呈现弥漫性分布。术前经动脉介入作区域性化疗,提高疗效和手术完全切除率,术前腹腔内化疗可提高腹膜、肿瘤组织及其相关区域淋巴结内的抗癌药浓度和作用时间,又利于减少术中医源性癌细胞播散,消灭腹膜亚临床或微小转移灶,具有较好的控制术后腹膜、淋巴结复发,降低肝转移的临床疗效。可见,术前科学地治疗及准备也是无瘤原则重要部分。经临床研究证实预防或治疗胃癌术后腹膜转移复发最有效的措施仍数术中腹腔内热化疗。术后早期腹腔内热灌注化疗有利于胃癌术后腹腔内残余癌灶或游离癌细胞的杀灭。规范的手术方法十分重要,再如,直肠癌手术应遵循重复切除原发灶、合理清扫淋巴结、全直肠系膜切除等原则��[3]�。术前也应考虑到多原发瘤的可能,例如,双侧原发性乳腺癌的发病率约为3.1%��[4]�。总之,无瘤原则不单是无瘤手术,更应是贯穿于肿瘤检查诊断和治疗整个过程中科学原则,是每个临床医务人员都必须理解掌握及严格遵循的原则。
参考文献�
[1]李鼎九,胡自省,钟毓斌,主编.肿瘤热疗学.第3版.郑州:郑州大学出版社,2003:312-324.�
[2]张文范,张荫昌,陈峻青,主编.胃癌.第2版.上海科学技术出版社,2001,16(12):737-739.�
[3]董新舒.直肠癌根治手术应遵循的原则,2005,25(4):212-214.�
[4]刘忠.双侧原发性乳腺癌9例报告.中国实用外科杂志,2005,25(2):109.�
