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[摘要] 目的:探讨肝胆管结石的再手术方式a及其临床效果。方法:回顾性分析22例肝胆管结石患者再次手术的临床资料。结果:全组无死亡患者,疗效优良20例,差2例,优良率为90.9%;术后并发症少。结论:胆道再手术病因复杂,以肝胆管结石复发和结石残留居多,在治疗中,精湛的肝脏外科手术技术是开展复杂胆道外科手术、并保证手术成功的基础。
[关键词] 肝胆管结石;再手术;临床效果
[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-039-02
Hepatolithiasis clinical analysis of reoperation
BAO Huadong
(Department of Surgery,Dongguan Market Kau Hospital of Guangdong,Dongguan 523176,China)
[Abstract] Objective:To investigate the re-operation for hepatolithiasis and its clinical effect.Methods:Retrospective analysis of 22 cases of bile duct stones in patients with clinical data of re-operation.Results:There was no death in patients with the evaluation criteria,good in 20 cases,poor in 2 cases,90.9% good;few complications.Conclusion:Complex causes of biliary tract reoperation to bile duct stone recurrence and residual stones are mostly in the treatment,the superb technology of liver surgery for complex biliary tract surgery,and to ensure that the basis of success rate.
[Key words] Hepatolithiasis;Further surgery;Clinical effect
肝胆管结石是常见病,常需手术治疗。而在各种腹部外科手术中,以胆道手术的再手术率为最高,由于其再手术原因复杂,手术方式繁多,故肝胆管结石再手术成为胆道外科的一个特殊问题。本院2004年6月～2009年12月行肝胆管结石再手术22例,现对其再手术的原因及防治对策进行分析探讨,旨在提高肝胆管结石手术质量及减少再手术发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例患者中,男14例,女8例;年龄23～76岁,平均49.5岁。既往有1次胆道手术史10例,2次胆道手术史10例,3次以上胆道手术史2例。再次手术距上次手术间隔为3个月～21年。前次手术方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例,胆管空肠侧侧吻合术4例,胆总管十二指肠侧侧吻合术4例,胆总管十二指肠端侧吻合术4例,囊肿空肠侧侧吻合术2例。主要临床表现为反复右上腹疼痛不适10例,间歇性畏寒、发热10例,黄疸2例。
1.2 再次手术方式
胆总管切开取石+T管引流术8例;胆总管切开取石+胆肠吻合术5例;胆总管切开取石+左外叶切除2例;胆囊切除术2例;胆囊管结扎+腹腔引流术1例;胆道镜取石4例。
1.3 疗效标准
优良:术后症状完全消失,或偶有上腹部不适,无需特别治疗。差:术后仍有腹痛、发热,需住院治疗。
2 结果
全组无死亡患者,采用上述评价标准,优良20例,差2例,优良率为90.9%。再手术后发生切口感染1例,胸腔积液1例,膈下感染1例。随访时间为0.5～2年,1例胆管细胞癌患者术后4个月死亡,1例肝内胆管残留结石患者术后出现间歇性胆管炎,抗感染治疗易控制,其余无症状复发。
3 讨论
20世纪80年代肝胆管结石外科手术残石率约为70%,再手术率为30%左右。既往本科施行各类肝胆手术平均1.9次/例,最高的1例达7次[1]。因此,有必要分析再手术的原因,以利于提高肝胆管结石的诊治水平和降低再手术率。笔者认为,其原因有以下几点:①病灶肝未切除,胆管狭窄未解除,本组一些左、右肝内残石,胆管狭窄率相近。左肝外叶切除较易解决,而对右肝内结石的处理许多医院的技术能力尚差。其中行肝叶切除及胆肠内引流者占多数。再手术发现,虽然名为肝叶切除,实为“咬掉一点点肝”;虽实施胆肠Roux-en-Y吻合术,但肝内胆管狭窄未解决,胆石未取尽,胆肠吻合口位于胆管狭窄以下,吻合口内翻缝合,线结留在吻合口内,形成以线结为核心“结石项链”,甚至空肠与桥袢吻合的反向倒置,促使肠内容物反流入肝内等等[2]。②肝胆管变异。变异有右肝管缺如,即在一级肝门形成右前叶胆管、右后叶胆管、左肝管3根管道。左肝管缺如,即在一级肝门形成左内叶胆管、左外叶胆管、右肝管3根管道。左右肝管同时缺如,即在一级肝门有4根管道。若缺乏上述认识,则易满足于从右后叶胆管或左外叶胆管取石或解除狭窄,而忽略了隐匿的右前叶胆管。或左内叶胆管结石,再手术自然难免[3]。③肝胆管结石并发胆管细胞癌。凡是年龄大于60岁,肝胆管结石长达20年以上,合并乙肝,血清肿瘤标志物CA19.9 10倍于正常值以上,CT增强片显示日晕征(+),应考虑肝胆管结石并发胆管癌的存在。④胆肠吻合口癌。笔者认为以下情况应考虑胆肠吻合口癌:肝门胆管呈现管状狭窄,一级肝门无狭窄甚至宽大,术中胆管壁厚而脆,快速切片报告非典型增生或增生活跃,应视为“癌前病变”[4]。
历经数十年的不懈努力,肝内胆管结石的诊治技术已经得到明显的进步;然而,由于肝内胆管结石病变的复杂性,肝胆管结石的临床病理特点使得肝胆管结石的残石率、复发率仍居高不下。主要原因在于术前和术中未能完全明确肝内病变的情况,清除结石不彻底,仅满足于取尽胆总管结石及一级肝管结石,忽视了对位于肝尾状叶胆管内结石的探查与清除,而导致结石残留。肝胆管结石再手术是指肝胆管结石疾病经手术治疗后,经B超或CT检查证实肝胆管残留或再发结石仍需再次和多次手术。造成肝胆管结石再手术的原因很多,但主要的原因为胆管狭窄、结石残留、结石复发[5-6],还有首次手术时未能对肝内胆管狭窄部位尤其是开口部位高、难以显露的二级胆管狭窄部位予以整形,盲目地实施了胆肠吻合术,致使术后残石和(或)复发结石积蓄于狭窄环以上,其结果是引而不流,加频、加重了再发肝内梗阻性胆管炎,不得已再次手术。因既往已实施过高位胆肠吻合术给再手术时显露肝门、胆管整形造成了相当大的困难。肝胆管结石引起胆道梗阻,胆道扩张,易诱发或加重胆道感染,可致胆管狭窄以及肝实质损害等病变。其外科治疗的基本原则是清除结石,祛除病灶,通畅引流,纠正或切除结石滋生的肝胆管扩张和狭窄,恢复或重建畅通的胆肠引流以防结石再生和梗阻[7]。但单纯手术处理复杂肝胆管结石难以彻底治愈本病,还须结合内镜。为此再手术术前诊断要求高,手术操作复杂困难,分析再手术原因对于降低再手术率就显得极为重要,而针对再手术患者,在遵循肝胆管结石治疗原则情况下实施个体化治疗方案,对再手术成功与否极为关键。同时要进一步提高手术技巧,必要时借助科技设备,力争首次手术尽善尽美。术后应做好宣传、指导工作,杜绝胆道蛔虫的发生,清肝利胆,进一步减少复发结石的机会。对于胆道结石再次手术的患者,术前对肝胆系统的检查是指导治疗的关键,要尽量了解上次手术的术式。运用多种影像学检查以明确病变的性质、部位、分布范围及程度等。在实施中应注意以下几点:认真选择择期手术时机,严格把握好手术指征,如一级肝门真性狭窄切开、肥大肝叶胆管的狭窄及一级肝门需切除者。胆肠吻合口必须在狭窄胆管以上,以微创外科技术进行胆肠吻合。牢记一级肝门3根或4根管道的观念;仔细进行肝内外双合诊,这是当今确立或排除肝胆管变异的最可靠手段;不可误伤或误扎残肝的变异胆管。同时胆道再手术病因复杂,以肝胆管结石复发和结石残留居多,究其原因有多种。在治疗中,精湛的肝脏外科手术技术是开展复杂胆道外科手术、并保证手术成功的基础。
[参考文献]
[1]刘颖斌.胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):165-167.
[2]梁力建,李绍强.关于胆肠吻合术一些问题的思考[J].中国实用外科杂志,2009,24(1):41-42.
[3]窦科峰,杨雁灵.胆道再次手术(胆肠吻合)的指征及术式选择[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):232-233.
[4]杨玉龙,谭文翔,冯众一,等.胆肠吻合术后肝内胆管结石狭窄的防治[J].中华外科杂志,2006,44(23):1604-1606.
[5]彭民浩,陈希刚,陈滨,等.肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)[J].中华肝胆外科杂志,2008,9(12):719-723.
[6]潘修勇.肝胆管结石的病因及治疗方案的选择[J].中国医药导报,2008,5(22):165-166.
[7]李海民,窦科峰,周景师,等.不同胆肠吻合术式与远期疗效比较分析[J].中国实用外科杂志,2005,23(6):364-366.
(收稿日期:2010-05-26)
