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关键词：慢性阻塞性肺疾病；益气解表法；名中医经验；范德斌
中图分类号：R256.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）06-0005-03
导师范德斌教授系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近40年。导师多年来主攻肺系疾病的中西医结合防治，积累了丰富的临证经验，已形成一整套颇具特色的肺病诊疗体系。导师认为，慢阻肺系由慢性支气管炎、肺气肿等病迁延而来，中医属于喘病、肺胀等范畴。病久则肺气亏虚；肺病及脾，致肺脾气虚；继则肺病及肾，使肺脾肾三脏气虚；气虚日久则阳气虚衰；最终波及心脏，出现心肾阳虚。气虚是伴随慢阻肺全程的病因病机根本，也是其反复发作的内在因素。肺气亏虚，卫外不固，外邪反复侵袭。外邪袭肺，引动内邪，内外合邪，壅滞气道，诱发慢阻肺急性加重。外感是慢阻肺反复发作、病情进展的主要外因。因此导师指出，气虚外感贯穿于慢阻肺的整个病程，益气解表法在慢阻肺的防治中占有重要地位，加以重视并合理应用，可进一步提高疗效，延缓疾病进展，从而改善慢阻肺的预后。笔者作为导师的学术经验继承人，通过学习导师运用益气解表法经验，并将其用于慢阻肺防治，取得满意效果。现将导师运用益气解表法防治慢阻肺的经验总结如下。
1病因病机
1.1久病气虚为本，脾虚是核心慢阻肺属于中医喘证、肺胀等范畴，系肺病反复发作，迁延不愈，积渐而成。肺病日久，肺气必虚。肺病及脾，脾气亏虚，致肺脾两虚，进而病及心、肾。导师认为，肺气亏虚是始动环节，脾气虚弱是病机转折，心肾两虚是最终结局。气虚贯穿于慢阻肺的始终。“脾胃为后天之本”。脾主运化，脾气健旺，运化功能健全，则气血化生有源，脏腑经络得以滋养，正气充盛，其他四脏不虚。反之，脾气亏虚，失于健运，气血生化不足，脏腑经络失养，五脏正气日渐虚损。由此可见，脾胃虚弱是气虚的核心，治疗上应以益气健脾为主，辅以补肺益肾。
1.2内外合邪为标，外感是主因肺系疾病日久，脏气虚损，脏腑功能失调，气血津液代谢、转化、输布失常，内生痰浊、水饮、瘀血等病理产物。这些病理产物又成为慢阻肺的病因，痰饮、瘀血胶着于脏腑经络，阻滞气机，严重影响肺通调水道、宣发肃降功能的正常发挥，使疾病迁延难愈。相对于风、寒、湿等外邪而言，痰浊、水饮、瘀血则为“内邪”。正气亏虚，内邪壅塞，外邪一旦来袭，机体必无抵抗之力。内外合邪，使肺气郁闭，不得宣降，致咳喘大作，诱发慢阻肺急性加重。因此，导师认为，外邪侵袭是慢阻肺急性加重的最主要外因。益气固表，抵御外邪侵袭，减少急性发作，是预防慢支炎、肺气肿发展为慢阻肺的关键措施，也是慢阻肺稳定期治疗的基本原则；益气解表，祛邪外达，是急性加重期治疗取效的前提和保障。
2治则治法
综上可见，慢阻肺的基本病机为正虚邪实，以肺、脾、肾、心四脏虚损为本，痰浊、水饮、瘀血与外邪杂合为标。正气亏虚，内邪壅实，气机阻滞为内因，外邪侵袭为外因。祛除内因，抵御或消除外因是治疗慢阻肺取效的关键。治疗上则以益气解表（固表）为主，辅以祛痰化瘀、利水渗湿、调畅气机。具体而言，慢阻肺稳定期以益气健脾、补肺固表为主，辅以化痰祛瘀、止咳平喘。急性加重期以益气解表、化痰平喘为主，辅以化瘀利水、调畅气机；解表则根据风寒、风热之不同而分别治以疏风散寒、疏散风热。
3遣方用药
导师多年来以益气解表（固表）法为主，自拟益气解表基本方，据疾病不同阶段及证侯加减化裁，治疗慢阻肺疗效突出。其药物组成为：生黄芪10g，太子参15g，生山药20g，白术15g，绞股蓝20g，金银花15g，防风10g，葛根15g，浙贝母15g，葶苈子10g，丹参20g，薏苡仁20g，枳实15g，陈皮15g，甘草10g。方中黄芪、太子参、山药、白术、绞股蓝、甘草益气健脾补肺；绞股蓝即可益气健脾补肺，又能清肺热，有化痰止咳之效；甘草尚可化痰止咳、调和诸药，二者均可扶正祛邪，标本兼治。金银花外散风热、内解热毒；防风祛风解表，风寒、风热表证皆可配伍使用，与黄芪、白术配伍又能散邪固表，寓防于治；葛根发汗解表、解肌退热，共奏发汗解表之功而疏散外邪。葶苈子泻肺平喘，利水消肿；浙贝母清热化痰，降泄肺气；薏苡仁既可利水渗湿，又能清热排脓；丹参活血化瘀；四药合用，共除痰浊、水饮、瘀血等内邪，达到止咳平喘、利水消肿之目的。枳实、陈皮降气和胃，葛根尚能升举清阳，共奏升清降浊、调畅气机之功；脾胃气机调畅，则肺脏主气司呼吸、通调水道、宣发肃降功能可正常发挥，咳、痰、喘、肿主症得以缓解。全方共奏益气解表、止咳平喘、理气化痰、活血利水之功。本方药性平和，经加减化裁，可用于慢阻肺稳定期及急性加重期各种证侯。临床运用要点：痰热郁肺，去黄芪，加黄芩、蒲公英、鱼腥草等清热化痰；痰浊壅肺，加苏子、茯苓、法夏、厚朴降气平喘、燥湿化痰；阳虚水泛，去银花、浙贝母，加附子、桂枝、茯苓、猪苓、益母草温阳化气，活血利水；肺肾气虚，加山萸肉、五味子补肺益肾、纳气平喘；兼外感风寒，去金银花，加炙麻黄、杏仁、荆芥解表散寒，宣肺平喘；兼外感风热，加连翘、薄荷疏散风热。除以上基本化裁原则外，还应遵循慢阻肺稳定期、急性加重期之病机差异，分而治之。稳定期以扶正为主，除益气外，应视阴虚、阳虚之有无及多寡，酌加养阴或温阳之品；急性加重期以祛邪为主，可据内外邪气之别，加大祛邪力度。
4验案举例
患者罗某，男，75岁，因“反复咳嗽、咳痰8年，喘促5年，再发加重伴浮肿2周”于2013年4月6日初诊。患者诉8年来咳嗽、咳痰症状反复发作，多因受凉或气候骤变而诱发，每年病程累计在3个月以上。5年前出现活动后喘促症状，且逐渐加剧。2周前受凉后咳嗽、咳痰、喘促症状再发加重，伴双下肢轻度浮肿。在门诊行心电图、胸部CT检查，诊为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病、心衰Ⅰ°”，予静滴“头孢哌酮舒巴坦针、左氧氟沙星针、氨溴索针、多索茶碱针”，并口服“螺内酯片、呋塞米片”等抗感染、化痰、平喘、利尿治疗1周后，咳嗽、喘促减轻，痰量减少，双下肢浮肿消退。5天前外出受凉后出现鼻塞流涕、咽痛，第二天咳嗽、喘促加重，痰量增多，双下肢再次浮肿，自服“头孢克肟分散片、左氧氟沙星胶囊、氨溴索片、呋塞米片”等药治疗，效果不佳，故来导师处诊治。刻下症见：咳嗽，咯黄粘痰，量多，活动后喘促，胸闷，流浊涕，咽痛，双下肢踝以下浮肿，纳差，眠可，大便干结，小便短赤。舌红黯苔黄腻，脉滑。西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病、心衰Ⅰ°；中医诊断为肺胀，属本虚标实之证，风热袭表、痰热郁肺、水瘀互结为标，肺脾肾气虚为本；治以益气健脾补肾、解表清里、化痰平喘、活血利水。以导师自拟益气解表基本方去黄芪、甘草以防壅滞，加连翘、炒黄芩、蒲公英外散风热、内清肺热，加车前子、猪苓、益母草、五加皮补肾活血利水。处方：太子参15g，生山药20g，生白术15g，绞股蓝20g，五加皮10g，金银花15g，连翘15g，防风10g，葛根15g，炒黄芩15g，蒲公英15g，浙贝母15g，葶苈子15g，丹参20g，薏苡仁20g，益母草20g，车前子20g，猪苓15g，枳实15g，陈皮15g。7剂，水煎服，日1剂。再诊时，喘促、咳嗽减轻，痰量减少，以白粘痰为主，无流涕、咽痛，双下肢浮肿消退，纳增，二便正常，舌红黯苔微腻，脉滑。上方去益母草、五加皮、蒲公英，加生黄芪10g，甘草6g加强益气健脾补肺以固表，避免再受外感而病发。续服7剂后咳、痰、喘症状进一步缓解，下肢无浮肿，纳眠可，二便调。再以导师益气解表基本方调理月余。随访半年，患者病情稳定，无急性加重。
（收稿日期：2015-05-12）
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