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胰腺癌发现时仅有15%～20%的患者有手术切除的可能性，不能手术切除的胰腺癌患者日后主要死于胆道梗阻或肝转移引起的肝功能衰竭。可手术切除的患者，导致死亡的原因分别为瘤床复发、腹腔转移和肝转移。我科自2006年以来开展了胰十二指肠动脉灌注化疗联合适形放疗治疗局部晚期胰头癌的临床疗效及止痛效果的研究，现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
所有病例均经CT及MRI检查、血清标志物检查证实为胰头癌，无远地转移证据，AJCC分期为Ⅱ～Ⅲ期，年龄不超过70岁，卡氏评分大于70分。
1.1 一般情况 自2006年5月至2008年5月，共20例患者，其中男11例，女9例，年龄40～68岁，中位年龄55岁，所有病例均为初治，均有CT所示可测量病灶。
1.2 治疗方法 化学治疗：吉西他滨1.0～2.0 g，顺铂60～100 mg，经胰十二指肠动脉灌注化疗，每月1次。定位前分次口服泛影葡胺+水1500～2000 ml，定位前2 h口服800 ml，定位前40 min～1 h口服500～800 ml，CT模拟定位前口服200～400 ml。适形放疗采用CT模拟定位，患者仰卧，体架固定，GTV为可见肿瘤，CTV为GTV外放5 mm，PTV在CTV基础上外放5 mm。并 对靶区作适当修改，以95%PTV作为处方剂量线，50 Gy/25次，脊髓最大剂量不超过40 Gy，小肠最大剂量不超过50 GY，肝脏V40不超过30%，双肾V30不超过30%。
1.3 主诉疼痛分级法 ①无痛；②轻度-可耐受，不影响睡眠，可正常生活；③中度-疼痛明显，睡眠受干扰，需使用一般性止痛等治疗；④重度-疼痛剧烈，伴有强迫体位，自主神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需要及时、强烈镇痛治疗。
2 结果
2.1 治疗完成情况 所有患者均完成了放化疗。
2.2 疗效 治疗结束疗效评价CR0例，PR6例，SD10例，PD4例，总有效率(CR+PR)30%。止痛疗效1级4例，2级8例，3级6例，4级疼痛2例，截止2008年5月，所有患者随访时间为2～24个月，中位随访12个月，5例患者3个月后失随。全组病例中位生存期10个月，1年生存率为30 %，止痛效果达90%。
2.3 毒副作用 本组病例最常见的不良反应依次为胃肠道反应(2度65.8%、3度5.3%)、骨髓抑制(2度52.6%、3～4度7.9%)。详见表1。
3 讨论
绝大多数胰腺癌就诊时不能手术切除，其中局部晚期、尚未发现远地转移的患者是放射治疗的适应证，但是单纯放射治疗对这部分患者的疗效很差。放射治疗的主要目的是为了减轻疼痛症状。美国胃肠肿瘤研究组认为对于局部晚期胰腺癌，综合治疗(同步放、化疗)疗效显著优于单一治疗。对于局部晚期胰腺癌，同步放化疗是标准的治疗方案[1]。
对于局部晚期、不能手术切除的胰腺癌，无论现有何种治疗，治疗效果均不佳，中位生存期在5.7～14.5个月。同步放化疗治疗局部晚期胰腺癌，疗效好于单纯放射治疗或单纯化疗，所以欧美国家把以5-FU为主的同步放化疗作为局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。另外，新一代化疗药物如吉西他滨的出现，初步结果好于5-FU。在放射治疗领域，三维适形放射治疗/三维调强适形放射治疗的出现，是放射治疗技术的一个飞跃，这项技术加强了对正常组织保护的同时增加了放疗剂量，给局部晚期胰腺癌的治疗带来新的尝试[2]。
既往的放射治疗野不仅要求包括肿瘤区域(原发肿瘤和转移的淋巴结)，还要包括相应部位的淋巴引流区，放射范围大，治疗的毒副作用大，运用同步放化疗后，治疗的不良反应更大。目前进行的不能手术切除的胰腺癌治疗的临床研究中，放射治疗多采用3D-CRT/IMRT技术，照射野仅包括病变区。不进行周围淋巴结引流区的预防照射，目的是减轻局部治疗反应[3]。
近年来很多姑息性微创治疗技术加入到胰腺癌综合治疗的队伍当中，单一或联合用于胰腺癌术前、术中及术后治疗，可达到控制肿瘤生长的目的，取得了不同的临床疗效。其中，作为微创治疗技术之一的介入治疗发展最为迅速，越来越多的用于中晚期胰腺癌的姑息治疗，成为中晚期胰腺癌综合治疗中的重要手段之一。由于动脉灌注化疗可明显提高肿瘤局部的药物浓度，而全身毒副作用明显低于全身化疗，因此区域性动脉灌注化疗应用日益广泛，区域性动脉灌注化疗可抑制肿瘤生长，明显改善疾病相关症状，在提高有效率，有限延长中位生存期，减少复发和肝脏转移的同时，改善患者的生存质量，而全身毒副作用降低。
吉西他滨因可改善患者的生活质量被美国FDA在1997年批准上市治疗胰腺癌。吉西他滨是一种脱氧胞苷酸核苷类似物，它能整合进入DNA，抑制DNA复制和修复。同时是一种非常有效的放射增敏剂，表现出了比5-FU更好的放射增敏效果。其作用机制可能通过抑制核糖核苷酸还原酶，使得脱氧三磷酸腺苷缺失，导致细胞周期再分布进入S期，为降低诱发凋亡的辐射阈值等机制起作用。
同步放化疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段，以健择为基础的同步放化疗可以提高局部晚期胰腺癌中位生存期、缓解疼痛症状从而提高临床获益率，成为局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。我们进行的研究其近期有效率及止痛效果与文献报道的相似，但病例数少，需进一步研究及观察。
参 考 文 献
[1] 赵平.胰腺癌.北京大学医学出版社，2006：228-229.
[2] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社，2008：842-843.
[3] 赵平.胰腺癌.北京大学医学出版社，2006：236，292.
