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【摘要】 目的 探讨胃癌穿孔的外科诊断和治疗方法。方法 对收治的86例胃癌穿孔患者采用外科手术治疗。结果 胃癌穿孔修补术42例中死亡30例，姑息性胃癌切除术20例中死亡7例，胃癌根治性切除术24例,术后2年内无死亡。结论 胃癌穿孔的诊断一旦确立，应紧急行手术治疗，应合理选择手术方式。
【关键词】 胃癌穿孔；诊断；手术治疗
胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，是胃癌发展到相对晚期的结果。由于其发病急、变化快，且病理恶性程度高及溃疡和穿孔的直径较大，临床上处理比较困难。现回顾分析本院 2005 年6月至 2008年9月急诊手术治疗的胃癌穿孔86例临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例胃癌穿孔患者，男53例，女33例，年龄38～75岁，平均58.9岁。均有上腹部不适、食量减少，体重下降等症状，伴黑便18例，贫血11例，上腹疼痛加重9例。入院前均表现为突发性上腹部剧烈疼痛，逐渐波及全腹，腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，其中腹腔穿刺抽出血性液体53例，左锁骨上淋巴结肿大10例。腹部立位 x线检查提示膈下游离气体71例。穿孔诱因：胃镜检查或上消化道钡餐透视诱发21例，酗酒18例，饱餐诱发19例，无明显诱因28例。
1.2 术前诊断 65例术前已经确诊为胃癌(x线钡餐、CT或胃镜活检确诊)，12例术前考虑胃癌穿孔可能，9例术前考虑为消化性溃疡病穿孔。
1.3 治疗
本组86例中行穿孔修补术42例，姑息性切除术20例(其中8例为穿孔修补术后约4周二期行胃癌姑息性切除术)，根治性切除术24例(3例为穿孔修补术后4周行根治性切除术)。术中所见：肿瘤位于胃底部18例，胃体部14例，胃窦部54例，其中10例伴有不同程度的幽门梗阻。肿瘤直径平均5.9 cm；穿孔直径平均为0.91 cm，穿孔边缘均不完整。发生肝转移12例，胰腺浸润13例，结肠浸润15例，腹腔内广泛转移9例。
2 结果
本组 86例获得随访80例，失访10例。胃癌穿孔修补术42例，失防2例，术中死亡15例，6例术后24 h死于中毒性休克，9例术后第7天因全身脏器功能衰竭死亡，平均生存期7个月；姑息性胃癌切除术20例中死亡7例，失访3例，2例术后第6、7天因肺部感染死亡，5例术后 6个月后肝脏转移危及全身衰竭死亡，平均生存期 9个月；胃癌根治性切除术24例，失访5例，16例平均生存时间>2. 5 年，其中6例分别于术后1年、2年、3年死于胃癌复发，10例术后至今分别已生存3年以上尚健在。
3 讨论
3.1 原因和诊断 胃癌细胞能够分泌多种蛋白酶及毒素，这些蛋白酶和毒素可对胃壁细胞造成破坏，进而癌细胞蔓延生长取代正常胃壁细胞，由于癌组织较正常胃壁细胞脆弱，胃壁稳固结构被严重损害从而容易导致穿孔［1］。当胃内压力升高，或有坚硬或刺激性食物作用于病灶时就可引起原本就不稳固的胃壁破溃穿孔，此外，钡餐、胃镜等检查也可以诱发胃癌急性穿孔［2］。正确诊断胃癌穿孔，病史的询问和分析尤为重要，并应结合术中探查的情况，胃纳不佳病史短或有溃疡病史，近期加重，体重明显减轻，疼痛变为不规律，内科治疗效果差，突发急性弥漫性腹膜炎；多有消化道症状，上腹隐痛，腹胀食欲不振，消化不良，一般情况较差，有消瘦、贫血、纳差等恶病质表现，或黑便、胃肠减压，或腹穿抽出血性液体者，均要考虑胃癌穿孔的可能。术中所见有助于诊断，肿块表面呈浸润表现,粗糙不平，组织脆弱，穿孔直径较大，以及胃角及胃窦部肿块的穿孔应高度怀疑胃癌；胃周有无肿大淋巴结，尤其邻近器官有无转移性结节，对诊断很有价值。
3.2 治疗 胃癌穿孔一旦确诊，应紧急行手术治疗。目前胃癌穿孔的手术方式主要有单纯穿孔修补术、姑息性胃切除术、根治性胃切除术等。在手术过程中可根据患者病情放置化疗泵，术后泵内注射化疗药进行腹腔内化疗，最大限度的杀灭腹腔内残余肿瘤细胞。根治性胃切除是胃癌最理想的治疗方法，对年龄较轻、病变范围较小、病期较早，以及患者一般情况较好者，应尽可能施行胃癌根治术，这是最理想的治疗方法，手术效果好。对高龄、合并症多、病变范围大、病期晚的病例，不主张为求根治而任意扩大手术范围，草率进行联合脏器切除手术，也不主张采取过于保守的手术方式，而对穿孔时间较长，弥漫性腹膜炎较严重，穿孔周围脓肿，甚至休克不能行一期彻底性手术的，可考虑行二期手术。对于穿孔时间较长、 腹腔内污染及炎症水肿程度严重、有大量脓性渗出液估计难以耐受一期胃切除手术或癌肿较大且有转移而不能切除的患者，可施行单纯穿孔修补术。若穿孔较大，癌肿组织脆弱，可用大网膜堵塞穿孔，将大网膜与穿孔周边健康组织缝合固定，局部置管引流，3～4周后根据术中癌肿分期情况二期行根治性或姑息性胃切除术.
参 考 文 献
［1］ 陈道达.胃癌急性穿孔的治疗.临床外科杂志，2005,13(8):471-472.
［2］ 刘浩.胃癌穿孔32例的诊治体会.广西医学,2008，30(2):263-264.
