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[摘要] 本文探讨了皮肌炎和多发性肌炎的中医病因、病机及中医临床的辨证治疗，认为皮肌炎和多发性肌炎由素体阴虚阳盛、脏腑蕴热及外感暑湿热毒侵充血脉而成。辨证分型以风湿热毒入营入血及肝肾阴虚余邪痹阻为纲，灵活运用了普济消毒饮、清温败毒饮、当归拈痛汤、知柏地黄汤和大补阴丸的辨证配伍，突出了中医中药在本病治疗中的重要优势，非常值得深入探讨。
[关键词] 皮肌炎；多发性肌炎；阴虚阳盛；暑湿热毒；辨证；中医
[中图分类号] R593.26 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-095-03
皮肌炎是以皮肤水肿、皮炎和肌肉炎症性病变为主要症状的急性、亚急性和慢性疾病，而多发性肌炎是以肌压痛、肌无力、肌萎缩为主要表现的炎性疾病，多累及四肢近端及颈部肌群。两者还常累及多种器官，伴发肿瘤及其他结缔组织病。
1 诊断要点
1.1 皮肤病变
多见于早期，其特征为颜面尤其上眼睑皮肤发红和水肿，呈紫红色、暗紫红色或略带棕色。开始时红斑和水肿以眼睑为中心，局限于眼睑部，逐步扩延至全颜面，面颊部靠近内侧左右对称，呈弥漫性水肿性红斑，可有少许薄鳞屑，外观同时呈蝶样红斑和睑紫红斑，向头皮扩延则出现脱发、头发变粗。有皮肤病变者尚累及颈项、肩、上背和前胸（尤其Ｖ字区），表现为弥漫性潮红、萎缩、毛细血管扩张、色素正常及干燥、脱屑。
1.2 肌肉病变
1.2.1 肌无力 尤其是四肢进行性肌无力，几乎为所有患者共有症状。上肢肌群受累，抬举困难，甚者不能自己用箸或梳理头发。下肢肌群受累，轻者虽能步行，但不能自如，重者蹲下后起立不稳，步履蹒跚。咽肌、腭肌、颈肌受累，可出现吞咽困难或呼吸障碍。
1.2.2 肌痛 发生频率较高，亦多为初发症状，表现为自发痛和触痛，疼痛程度不一。
1.2.3 肌硬结 见于上肢，小腿的近端，大小不一，有压痛。
1.2.4 肌拘挛 常见于儿童皮肌炎，可导致四肢屈曲，足尖运动障碍。
1.2.5 肌张力 肌张力降低。
1.2.6 肌萎缩 发生频度比较高，但萎缩程度不严重。
1.2.7 肌钙化 多见于儿童和慢性者。
1.3 内脏病变
心脏受累多见，其他脏器病变如：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎、肾炎、膀胱炎、胃溃疡、癫痫发作、角膜炎、高血压等。
1.4 黏膜病变
可见于咽颊黏膜发红、萎缩，或发生溃疡、出血。
1.5 恶性肿瘤
成年患者恶性肿瘤发生率颇高，约为同年龄组一般人群恶性肿瘤发病率的4～5倍。
1.6 血清酶
是确诊和观察病情的重要指标。患者肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、转氨酶（GOT，GPT）和醛缩酶均有改变。
1.7 肌电图
以低频电位、短时相电位为主，示肌原性。诱发肌电图可有异常，呈重症肌无力症反应。
2 中医对皮肌炎、多发性肌炎的认识
皮肤炎以皮肤表现为主者，属《金匮要略》所谓的“阳毒”或“阳毒发斑”之辨证范围；多发性肌炎以肌无力、肌萎缩无关节症状者，按“痿证”辨证论治，兼有关节症状者，当属“痿痹”、“肌痹”辨证论治，如《太平圣惠方》曰：“石斛散治虚劳萎痹，四肢不收，不能仰卧，或现两肩中疼痛，身重筋急，体如刀割，身不能任。”因此，本病如果出现四肢缓不能收持，或身体手足不遂，肌肉，关节疼痛等症状时可称之为“痿痹”。肌痹，亦称肉痹，是以肌肤为主的一类病征。凡由风寒湿热毒邪困扰肌肤，痹阻经脉及造成气血瘀滞而出现肌肤疼痛，肢体无力，甚至肌肉萎缩，手足不遂者谓之肌痹。肌痹包括了现代医学的皮肌炎、多发性肌炎。临床上乃与脾的关系甚为密切。《素问・生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”说明湿热可致痿，并提出了“治痿独取阳明”的观点。元代朱丹溪提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，用滋阴清热以达到除肺热、补肝肾、实胃的方法，是对“治痿独取阳明”的一种新解。
3 病因病机
皮肌炎和多发性肌炎是由于患者素体阴虚阳盛，或脏腑内有蕴热加之感受暑湿或烈日暴晒，热毒直射而致内外合邪，充斥血脉，侵蚀肌肤所致。
3.1 脏腑内热，外感邪毒
素体为患者阴虚阳盛，或脏腑内有蕴热，热毒之邪侵扰肌肤，内舍脾肺，肺热叶焦，中焦郁热，燔灼津液，阴亏血燥，筋脉肌肤失于濡养，热伤脉络，血溢肌肤，发为肌痹[1-2]。
3.2 热毒直射，薰于肌肤
烈日暴晒，热毒直射，或外感风热之邪，化为热毒，热毒炽盛，充斥血脉，侵蚀肌肤，亦可发为肌痹。
3.3 湿热蕴结，薰蒸于外
感受暑湿或湿邪内停，郁久化热，薰蒸于外，侵蚀肌肤筋脉，发为肌痹。
3.4 肌痹不已，内舍于脏
若“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”。“脾痹者，懈堕，发咳呕汁，上为大塞”[3]。脾痹的表现也很象皮肌炎、多发性肌炎所出现的肌无力和吞咽障碍引起的咳呛或呕吐症状。
综上所述，由于患者素体阴虚阳盛，或脏腑内有蕴热加之感受暑湿或烈日暴晒，热毒直射而导致内外合邪，充斥血脉，侵蚀肌肤，亦可发为肌痹。其病位初在肌肤，与脾、胃、肝密切相关。其病机概而论之有湿（湿热）、火（火热、火毒）、血（血热、血瘀）、虚（阴虚、血虚）四端。此四端在一定条件下相互作用、相互影响、转化。病性属实多虚少，实者为热壅血瘀，虚者为阴虚血热。而其基本病机为阴虚血热，热壅血瘀。病久不愈，邪毒可深入内攻脏腑，危及生命。
4 基本治法
清热祛湿解毒，凉血活血化瘀。
5 辨证论治
5.1 风热炽盛证
主证：多见于皮肌炎初发时。症见四肢躯干风团样皮疹；颜面、颈项、胸前部紫红色水肿，痒甚，四肢肌肉酸重无力，舌质红，苔薄黄，脉滑数。证候分析：热毒直射，或外感风热之邪，化为热毒，热毒炽盛，充斥血脉，侵蚀肌肤故见四肢躯干风团样皮疹；风为阳性其性主动，风热毒邪上攻，故颜面、颈项、胸前部紫红色水肿，痒甚；热壅肌肤故四肢肌肉酸重无力；舌质红，苔黄，脉滑数为风热毒炽盛之征象。治法：疏风清热，凉血解毒。方药：普济消毒饮加减。板蓝根15 g，连翘12 g，黄芩12 g，黄连9 g ，元参24 g，马勃12 g，牛蒡子15 g，薄荷12 g，僵蚕12 g，柴胡12 g，桔梗12 g，陈皮12 g，升麻9 g，甘草12 g。
5.2 热入营血
主证：多见于皮肌炎急性发病期。颜面红斑赤肿，或者皮肤瘙痒，伴壮热，烦躁不宁，口渴，四肢痿软无力，咽痛，饮食呛咳，尿黄或赤，大便干，舌质红绛，苔黄燥，脉象洪数。证候分析：脏腑内热，外感邪毒，热毒炽盛，侵扰肌肤故颜面红斑赤肿，皮肤瘙痒；热毒炽盛，深入气营故壮热，烦躁不宁，口渴；热毒炽盛，伤及筋肉故四肢痿软无力；热毒上攻，肺胃受损故咽痛，饮食呛咳；热伤阴液故尿黄或赤，大便干；舌质红绛，苔黄燥，脉象洪数为营血有热毒伤阴之象。治法：清热解毒，凉血活血。方药：清温败毒饮加减。生石膏30～120 g，知母15～30 g，生甘草12 g，元参12 g，水牛角30 g，金银花24 g，大青叶15 g，生地30 g，丹皮15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，羚羊角粉1～2 g（冲服）。高热者可并用清开灵注射液30～60 ml加入0.9%氯化钠溶液或5%的葡萄糖250～500 ml中静脉滴注，每日1～2次，连用10～15 d为1个疗程，或服用紫雪丹、安宫牛黄丸。
5.3 脾虚湿热证
主证：肢体软弱无力，肌肤酸胀肿痛，长期发热，面色萎黄，或暗红发斑，食欲不振，胸腕痞满，舌体胖大，舌苔黄腻，脉象滑数。证候分析：湿热蕴结，熏蒸于外，侵蚀肌肤筋脉故肢体软弱无力；湿热痹阻于肌肤故酸胀肿痛；湿热蕴蒸故长期发热，面色萎黄；湿热瘀阻故皮肤暗红发斑；脾虚湿盛，湿阻中焦故出现食欲不振，胸腕痞满；舌体胖大，舌苔黄腻，脉象滑数为脾虚湿盛，湿郁化热，湿热蕴蒸之象。治法：清热利湿，健脾益气。方药：当归拈痛汤加减。当归12 g，人参6 g，苦参15 g，升麻12 g，葛根30 g，苍术12 g，炙甘草12 g，黄芩12 g，茵陈蒿30 g，防风12 g，知母15 g ，泽泻15 g，猪苓15 g，白术12 g。
5.4 肝肾阴虚证
主证：多见于多发性肌炎病情相对稳定期。斑色浮红而时轻时重，肌肉隐隐作痛，日见瘦弱，甚则不用，关节微痛，头昏目眩，腰膝酸软，午后身热，肌肤干涩，舌红少苔，脉细数。证候分析：湿热蕴结或外感风热邪气或热毒之邪，伤阴耗气，余毒未尽故斑色浮红而时轻时重；日久肝肾阴虚，筋脉失养故日见瘦弱，甚则不用；余邪痹阻故关节肌肉隐隐作痛；肝肾阴虚，髓海不充故头昏目眩；腰为肾之府，肝肾阴虚，腰府失其濡养故腰膝酸软；肝肾阴虚，阴虚火旺故午后身热；肌肤失润故干涩无华；舌红少苔，脉细数为阴虚之征象。治法：滋补肝肾，养阴清热。方药：大补阴丸合知柏地黄丸加减。生地30 g，熟地30 g，丹皮12 g，淮山药15 g，云苓24 g，知母15 g，黄柏12 g，牛骨�30 g，旱莲草15 g，黄精30 g，楮实子15 g。
6 讨论
6.1 中医药在治疗皮肌炎、多发性肌炎中所占的位置
从整个病程及中西医疗效对比看，急性活动期西药占有绝对的优势；但是在使用糖皮质激素、免疫抑制剂后中药起辅助作用；而在病情相对缓解期、减糖皮质激素时及提高体质、提高机体免疫力、防止继发感染等方面中药占有重要地位。
6.2 急性期可对抗化疗的毒、副作用
皮肌炎、多发性肌炎本身可因免疫功能紊乱以及长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂造成机体免疫力低下，特别是在急性活动期化疗时容易出现多种毒副作用。如免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）是控制病情的有效常用药物，但患者用后往往出现WBC、血小板减少等造血系统的改变，可导致各种病原微生物的感染，后果严重。在此，以清热解毒为主的辨证方中加温而不燥，清补相兼的药物如太子参、黄芪等能对抗化疗药物的毒、副作用。如黄芪对全血成分具有明显保护作用，对CTX所致动物骨髓造血功能有明显的保护作用，能阻止骨髓有核细胞数的明显减少。另外，使用化疗时患者往往出现的消化系统症状，如恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等，中药可用苏叶黄连汤、黄连温胆汤、小半夏汤辨证治疗，其中半夏生姜可谓止呕之要药。
6.3 控制感染
作为皮肌炎、多发性肌炎死亡的主要原因是继发感染，常见的是细菌、病毒、支原体等感染，中药对病原微生物的感染具有较好的疗效，如金银花、蒲公英、白花蛇舌草、栀子、黄柏、紫花地丁、夏枯草、土茯苓、知母、天花粉、生地、赤芍等对细菌有明显的抑制作用。金银花、蒲公英、黄柏、苍术等对疱疹样病毒等具有明显的抑制作用。另外，中药针剂如鱼腥草注射液、柴胡注射液等都有比较好的临床疗效。更为重要的是在辨证施治下的中医用药，可兼顾全身之体质、免疫、已用药等情况，主次分明，或中西药合用，疗效更为肯定。
6.4 改善症状，消除体征，可重用黄芪
不论是危重期，还是相对缓解期，凡是配合服用中药的患者都有共同的感觉，即症状明显改善，如精神振作，食欲增加，感冒的次数减少。更重要的是作为观察的指标肌力有明显的改善。对于已有明显的肌无力的皮肌炎、多发性肌炎辨证为气阴两虚的患者来说，重用补气药改善体力是极为重要的，但是部分患者多出现虚不受补之表现，如脘腹满闷、口干、口渴、舌面干燥、舌红等，其中尤其以人参最为突出，临床上凡有气虚证者多用黄芪，《医学衷中参西录》说：“凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以代之。”临床上长期用黄芪多者至120 g，患者也并未出现气壅胸闷的感觉。因此，特别是对于那些人工培植的中药不可拘于本量应重用之。
6.5 余毒未尽，气阴两虚，不可纯补
在病情相对缓解期临床多表现余毒未尽，气阴两虚证，此时方剂的配伍不可单纯使用益气养阴的药物，纯补可助热生火，可在当归补血汤、生脉散、地黄饮子、六味地黄汤等基础上增加二、三味清热解毒的药物，如黄芩、大青叶、板蓝根、水牛角、生地、赤芍、丹皮、紫草、连翘、金银花、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草等，以防余毒复燃，使病情恶化。
6.6 减少激素用量
现代药理研究证明，中草药中有许多类皮质激素样药物，如雷公藤、火把花根片、生甘草、生地等，其中雷公藤在抗炎方面与糖皮质激素有相似之处，但没有激素的副作用[4-6]。因此，在病情相对稳定时减少激素用量时，可根据病情常规使用而无害。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-09-23）
