【www.zhangdahai.com--考察材料】
1 临床资料 患者女，43岁，农民，反复上腹疼痛伴呕血、黑便6月入院。腹痛为绞痛，多在进食后。伴腹泻，体重查后转入我院。体检：腹平软，上腹正中及偏右轻压痛，余正常。入院诊断：慢性胰腺炎并胰腺结石；上消化道出血原因待诊。入院后检查：Hb86g/L。血糖6.1mmol/L。血生化肝肾能功能正常。B超：慢性胰腺炎声像，胰管明显扩张，主胰管明显扩张，主胰管24mm，胰管多发性结石；胰头增大，胰头均不匀低回声包块。胃镜：胃十二指肠未见异常。ERCP：胰管明显扩张，胰头结石可能。体检有腹膜刺激征。腹穿抽出暗红血性腹水。查血清淀粉酶及腹水淀粉酶正常。因急性弥温性腹膜炎，立即行急诊剖腹探查，术中见腹腔及小网膜囊内约900ml血性腹水，探查见胰腺肿胀，胰体有―20mm横形裂口。纵形剖开全程胰管，见暗红血液块涌出，头部胰管直径30mm，一枚35■30mm鹿角形结石嵌顿于胰头主管及其分支中，取尽胰管结石，发现结石上缘有凝血块及出血，清除凝血块后见35■28■20mm腺体组织缺损，内有一支较粗的静脉出血，缝扎止血。行纵形胰管肠吻合术，术后患者痊愈出院。
2 讨论
胰腺结石是一少见疾病，多伴有慢性胰腺炎，常见的并发症有糖尿病、消化性溃疡、肝脏病变及胰腺癌。上消化道出血的原因很多，国内不同来源的资料表明，出血的前4位依次是消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂和胃癌。经各种检查仍难确定出血来源约3%―5%〔1〕。而胰腺结石导致上消化道出血、胰腺破裂、急性腹膜炎的病例尚未有报道。胰管内存在有一定的比十二指肠腔内略高一些的压力，这是维持胰腺液正常流向的基本生条件。同时胰管内压力总是高于胆总管内压力。胰管结石使胰液流通的阻力增加，胰管内压力病理性增高，长期持续的梗阻导致胰管系统括张，并压迫胰腺腺实质，使之萎缩，发生胰腺分泌物功能障碍〔2〕。分析原因：胰头部胰管结石嵌顿后，结石不断增大压迫胰管管壁，导致管壁及腺泡组织溃疡、坏死、出血。当胰管内压力增高及凝血块形成出血停止，而胰管压力降低和凝血块脱落后出又再次出血，临床上则表现为反复上消化道出血。胰头部胰管的梗阻导致胰体尾胰管压力增高，同时胰管内出血更加剧了胰管内的压力，高压导致括张胰管及胰体组织破裂，血液及胰液进入腹腔而引起腹膜炎。胰腺结合常手术方法有：①胰管切开取石术；②胰管空肠侧侧吻合术；③胰体尾部切除术；④经十二指肠切开Oddi括约肌胰管取石术；⑤胰十二指肠切除术。
参考文献
［1］黄洁夫主编.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001:165.
［2］田雨霖主编.胰腺外科手术.沈阳：沈阳出版社，1995:37.
