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【摘要】目的：总结老年人不典型X、CT影像特征，分析误诊原因，为进一步提高对本病的认识。方法：对我科2011年5月-2011年8月256例老年肺结核患者X、CT影像资料进行回顾性分析。结果：老年不典型肺结核179例，占样本总数的69.92%。其中，首诊明确诊断为肺结核的43例，占24.02%，余均误诊或延误诊断。分别为肺炎或支气管肺炎54例、肺泡细胞癌17例、炎性假瘤16例、转移性肿瘤18例、肺癌31例。结论：老年性肺结核临床症状和体征不平行、病灶的形态不典型、临床医师提供资料不完整是影像诊断的最大“瓶颈”，影像科医师应密切结合临床，对患者病情做全面评价和认识，在充分了解临床资料基础上进行影像分析，才能有助疾病的明确诊断。
【关键词】老年人；肺结核；X线摄影术；体层摄影术；X线计算机；误诊分析
【中国分类号】R445.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0008-01
随着我国社会人口老年化进程的不断发展，老年人群肺结核的患病比率逐渐上升，也成为我国慢性病防治的重点工作，据2007年3 月20日卫生部结核病防治专题新闻发布会提供的信息，我国现有活动性肺结核病人145万，每年约有13万人死于结核病，严重威胁着人们的身体健康和生活。特别是老年人，肺结核病是一个主要死因。因此，诊断和明确诊断是本病防控的前提。X线、CT影像诊断是最常用的手段，然而，由于老年人机体状况特点和肺结核病灶不典型给疾病的明确诊断带来一定的难度。笔者有意选取本科256例老年肺结核患者的X线、CT资料进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，吸取误诊教训、提高本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组不典型肺结核179例患者，男性91例，女性88例。年龄为61-79岁之间，平均年龄为65.23岁。既往有肺结核病史21例，初次感染者158例。患有慢性支气管炎肺气肿83例，肺间质性纤维化21例，糖尿病55例。主要临床表现：咳嗽42例，咳痰31例，痰中带血31例，轻度持续低热14例，纳差、体重减轻36例。有部分患者上述各症状并存。无任何临床症状，健康体检发现87例。
1.2 影像学检查设备及方法： X线机：万东F78-ⅢB 300MA医用诊断X线机，所有患者都摄X线胸部后前位正位片；CT：Siemens 16层螺旋CT，扫描参数为：层厚和间隔7.5mm，螺距1-1.5，管电压120kv,管电流165mmAs。扫描采取平静呼吸状态下屏气，范围从肺尖至双侧肾上腺，连续扫描，必要时对局部病灶加做2mm薄层扫描，所有患者都摄肺窗和纵膈窗图像，有16例患者对肺块状病灶进行碘海醇双期增强扫描。
1.3 X线、CT影像资料: X线表现：①病灶部位，多发生于肺尖及锁骨下区以外的肺野，其中，左中下肺野63例，占53.20%；右中肺野25例，占13.97%；右下肺野11例，占6.15%；两肺弥漫性分布或以支气管播散61例，占34.08%。②病灶形态，大小不等斑片状云絮影43例，占24.02%；纤维索条影55例，占30.73%；斑点状或结节状影28例，占15.64%。团块状、不规则斑片状钙化33例，占18.44%；广泛粟粒状病灶21例，占11.73%。上述病灶于同一患者可多种征象并存。③病灶性质，渗出性病灶94例，占52.51%；增殖性病灶21例，占11.73%；纤维空洞及空洞型病变19.55%，干酪性病变、结核球29例，占16.20%，上述病变性质多交叉存在，或以一种性质为主。 ④相邻组织结构改变及与之关系，
CT表现：①结节性阴影，12例，占6.70%，单发或多发；结节直径为0.5-2.0cm，呈圆形、类圆形中等软组织密度影，可见低密度的小空洞或小空泡状区。亦可见钙化。②斑片状阴影，44例，占24.58%。多呈散发性斑片状或斑点状软组织密度影，密度不均，边缘模糊。③干酪性肺炎，6例，占3.35%。表现为肺段或肺叶的实变，密度不均匀，其中可见小空洞、小支气管充气征。下叶多见播散灶。④结核球11例，占6.15%。直径多为2-4cm，呈圆形，可分叶，多伴有钙化，周围有卫星灶。⑤空洞性肺结核，以空洞为主的浸润病变灶，其周围或下叶可见支气管播散的病灶。⑥血性播散性肺结核，8例，占4.47%。以“三均匀”、“三不均匀”为主要征象。病灶小至1-2mm，最大多不超过5mm，呈粟粒状、小结节状，CT 的显示率明显高于X线。
2 调研与评价方法
对179例老年不典型患者的临床资料及所有的影像资料均予以逐各认真追踪调查，每一个患者都必须以客观的事实为依据。如病灶穿刺活检资料、痰液抗酸结核检查资料，临床试验性用药致临床症状好转病灶吸收，排除临床初诊其它疾病的资料，等等。对各误诊或延误诊断的患者调研结果都认真的统计分析，并分类汇总。
3 结果
老年不典型肺结核179例，占本组样本总数的69.92%。其中，首诊明确诊断为肺结核的43例，占24.02%，余均误诊或延误诊断。分别为肺炎或支气管肺炎54例、肺泡细胞癌17例、炎性假瘤16例、转移性肿瘤18例、肺癌31例。
4 讨论
由于不典型肺结核的影像呈多变性为特征，给诊断带来一定的困难。特别是无临床症状、临床病史提供不全的患者或影像科医师对本病图像认识不足等因素，均可能带来误诊或延误诊断。
本组临床资料统计显示有87例患者无临床表现而进行健康体检时发现，所以，对一些非结核好发部位不典型病灶，诊断难度更大。李志晓，刘玉敏［1］报道，50%继发性肺结核发病部位不典型，特别是糖尿病的患者，病变变化莫测，一改以前教材上认为肺结核好发于两肺尖及锁骨下区，通气、血供良好的部位。本组发生于肺尖及锁骨下区以外的肺野有160例，占89.39%。因此，在诊断时不能受传统的疾病好发部位的观念束缚。同样，许多医师对肺结核的流行性病学史的变化了解的深度不够，认为肺结核的好发年龄为15-35岁的青少年，老年人肺结核相对少见，因此，我们在检查到老年两下肺野片状、结节状病灶时，第一印象首先不考虑肺结核，而是炎症或肿瘤类病变，这是一个错误的定向思维。
患者无症状或（和）临床医师提供的临床信息较少，给影像科医师的诊断同样带来一定的难度。如一些临床医师仅仅在申请单上写：体检、咳嗽1周或多少天，或者由于老年患者机体各方面的功能退变对侵害的病理反应不敏感，患者确实除咳嗽外无其它临床表现。而影像科医师也忙于及时发出报告，不与患者接触，不进一步了解病情，而采取“看图说话”的形式，对一些不典型的病变写上一大串结论，供临床参考，只有相对谨慎的医师才加一句治疗后随访。本组统计资料中显示有34例患者属于这种类型，占18.99%。
影像科医师对结核、肿瘤病灶形成的病理基础了解不够深刻。如球形结核和结节样肿块的鉴别，结核性球形结核灶往往边缘光滑，或者有较浅的浅分叶，主要为纤维组织包裹和干酪坏死灶或增殖性结核灶，周围可存在多少不等的“卫星灶”［2,3］，给诊断有一定的帮助。若是一个孤立性干酪灶，与癌性结节就有鉴别的难度。结核孤立性干酪灶的周围除有浅分叶外，它的周围同样有尖角状突起或较长纤维条索与胸壁粘连成宽基底，也可为粗条状或幕状，与胸膜的链接比较柔和，病理上为局部增厚的胸膜与病灶间不同程度的纤维结缔组织粘连、牵拉。这种纤维条索往往比较粗大，也不甚规则［4,5］。癌性结节也有分叶征，张志勇等通过HRCT对小肺癌进行研究，癌性结节分叶征检出达96%，而且分叶往往较深，周围的纤维条索影往往较细小而且密集，排列成锯齿状、光芒状，与胸膜粘连范围较小且比较僵硬。
总之，对老年肺部肺结核好发部位外的病变，也应考虑结核的可能，应密切结合临床，应正面接触患者，对患者的病情做全面评价和认识，在充分了解临床资料的基础上进行影像分析，对平片诊断有困难的，可进行CT及其它技术检查，才能有助疾病的明确诊断。
参考文献
［1］李志晓，刘玉敏。老年肺结核的X线、CT表现（附200例分析）［J］，实用放射学杂志，2007,23（6）：747―749。
［2］白人驹。医学影像诊断学［M］，第2 版，北京：人民卫生出版社，2005，271 � 277。
［3］郝阳生,郝兴梅,郝雪梅,等.老年性肺结核的X线、CT征象(附260例分析)［J］.实用医学影像杂志,2009,10(6):358-360。
［4］Stogova NA,Tiukhtin NS,Lushnikova AV. Tuberculous pleurisy in erdery and senile persons:its clinical picture and diagnosis ［J］.probl Tuberk Bolezn Legk,2007,(3):35-38。
［5］张建年，岳根洲，范有寿，等。老年肺结核不典型X线、CT表现及误诊原因分析［J］，实用放射学杂志，2006,22（8）：948-951。
