【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
关键词 慢性心力衰竭 中医药治疗 潜在优势 思考 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，由于其最主要的病理解剖学改变为长期静脉压增高所致的器官充血性改变，故也称慢性充血性心力衰竭，但由于并非所有患者在慢性心衰初期和发展过程中都有容量负荷过重(即充血)改变，故“慢性心力衰竭”比“慢性充血性心力衰竭”更恰当准确。由于慢性心力衰竭终晚终末期只有“心脏移植”替代一途，故现代西医治疗观念已发生了根本性改变，主张早期(心肌重塑期甚或其前期，或者舒张功能不全期)干预，以期降低猝死率，改善远期预后，提高相对生存率及生活质量。而中医学在治疗上仍沿袭传统辨证论治观念，灵活有余，远期干预性、预见性不足，即治疗的切入点尚未发生转变。笔者认为，中医治疗的发展，要应用现代西医的循证医学证据，病证结合论治，以期扬长避短，从而降低猝死率，提高生活质量及相对生存率，改善远期预后。慢性心力衰竭的中医药治疗潜在优势应体现在未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本方面。
1 慢性心力衰竭现代西医药物治疗观念综述
心衰西医治疗药物归类如下：1．利尿剂；2．ACEI或ARB制剂；3．正性肌力药物(包括洋地黄类与非洋地黄类)；4．B受体阻滞剂；5．醛固酮拮抗剂；6．血管扩张剂；7．治疗严重室性心律失常的药物。上述7类治疗药物，只要适应证明确，临床应用于改善症状均有效，但大样本循证医学的证据表明，能预防性降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存率的只有ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物，其他类药物益处不明，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高，特别是静脉较长时间用药明显增加了死亡危险。综观上述，能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，为缓慢起效的口服类药物，为能逆转心肌重塑的药物。用中医理论论述，即是未病先防，既病防变，缓治其本之道。
2 中医药治疗慢性心衰，临床经验理论探讨如下
2．1 未病先防，阴病治阳――益火之源，以消阴翳：
如以邪气为阴，正气为阳而论，阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，即临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，而反推阴盛患病乃正虚阳弱之故，则扶阳抑阴――益火之源，以消阴翳为其未病先防之治法，治本之法，在劳力性气短微促、心悸乏力时即可防治性应用，最好用于喘咳、水肿症状未明显甚或未见时。心主血脉，行血载气，为阳中之太阳，心阳可资脾阳，助肾阳而化湿利水，心阳、脾阳、肾阳运化正常，则气行血畅，湿化水行，痰瘀无以生，则喘咳、水肿未必见，出现亦可消除。故扶阳之道――益火之源，包括温通心阳、健运脾阳、滋补肾阳、益气助阳。
2．2 既病防变，祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘：
心衰临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，主要见喘咳、水肿之阴盛证(西医谓之充血)症状特点，阴盛证为主时则当急治其标，治以燥湿利水，化痰祛瘀，理气活血，同时不忘益气扶正，即祛邪安正；阴盛得以消除(阴平)，则阳气当可自复(阳秘)，正所谓邪去则正安，病情当可控制好转。
2．3 缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳
阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，临床病理产物为水湿痰瘀，而阴盛乃正虚阳弱之故，故扶阳抑阴为其治本之法。但扶阳不能过，过之则温燥耗阴而折寿；反之祛邪亦不能急，急则伤正致变症变病丛生而夭折或猝死(此与循证医学证据――能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，均为缓慢起效的口服类药物，均为能逆转心肌重塑的药物的理论吻合；而利尿剂，正性肌力药物，速效、强效血管扩张剂，治疗心律失常的药物等对抗性治疗未必能改善预后，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高)，正所谓欲速则不达。故扶阳益火应不忘滋阴填精，阴中求阳，以使水火互济；祛邪消阴应不忘益气助阳，则阳生阴化，从而正能胜邪，阴平阳秘，其病乃治。
3 中医药治疗潜在优势思考
针对慢性心衰症状、靶点及靶器官的治疗处理上，中药见效不如西药快，西药口服不如静脉给药快，但正如现代循证医学证据所表明，西药针对性强、见效快、静脉给药等用药及其途径对降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期方面并无益处，而能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为能阻断神经内分泌系统的、口服类的、缓慢起效的药物，为能逆转心肌重塑的药物。而中医学未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本等理论观念，正吻合了改善慢性心衰长远预后为阻断神经内分泌系统类、口服类、缓慢起效类药物的理念，从而从理论上说应该能阻断其恶性循环，逆转心肌重塑。其具体治则治法：阴病治阳――益火之源，以消阴翳；祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘；缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳等理念从整体观念、阴阳平衡的高度上来概括病因病机及治法用药，吻合了现代循证医学证据表明的能降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期的阻断神经内分泌系统药物机理。特别是对不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物导致的诸如咳嗽、低血压、肾功能不全、哮喘诱发、心动过缓、传导阻滞、高钾血症、乳腺增生症患者，更有广阔应用空间。中医药能对整体阴阳调整平衡，并利用其综合治疗作用及灵活加减性，一定程度上的阴阳双向调节性，补ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的不足，减少其毒副反应，纠正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂患者的治疗。
临床上中医药治疗慢性心衰(中医归属喘病、水肿、心悸、胸痹范畴)历史悠久，疗效明确肯定，长期应用未发现明显类似于西药之毒副作用，相对性地降低了死亡率，提高了生活质量及相对生存率，这是不争的事实。但临床缺乏对逆转心肌重塑、改善远期预后方面的研究对比，缺乏大样本循证医学的有力支持依据，故笔者认为目前中医药治疗的优势还只是潜在的，转化为临床具体实在的优势还有很多细致的工作要做，还需走较长的路，需我们所有的中医同仁作出合作性的共同努力来达到。
4 讨论
对比西药针对性强、见效快、静脉给药的用药及其途径只对心衰症状、活动能力的改善(正如兴奋剂，加速了器官的耗竭与劳损)明显有效，对降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期方面并无益处而言，其针对性强、静脉给药、见效快的用药更适用于救治急性心衰，对慢性心衰而言，兴奋性用药违背了自然法则(人有定数、气数、尽数，现代基因学及宗教信仰亦认可)，其机理与兴奋剂无异。而中医学未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本等理论观念，从整体观念、阴阳平衡的高度上来概括病因病机及治法用药，正吻合了自然法则，吻合了现代循证医学证据表明的降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期的调整阻断神经内分泌系统药物机理的观念，故无论是从理论上，还是从逻辑上，中医药治疗慢性心力衰竭都应该是大有可为的，有明显潜在优势的，并且已有悠久的历史，相当的临床经验基础，缺少的只是临床循证医学证据，同时在诊治过程中应转变更新治疗的切入点，提高预见性，加强远期干预性。
