【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
【摘要】 目的 腹腔镜下直肠全系膜切除(TME)臀大肌转移原位肛门重建手术治疗超低位直肠癌、肛管癌的近期疗效。方法 自2006年8月至2008年9月共行上述手术56例,为临床研究组,另51例Miles手术为对照组,观察两组术中出血量,术后疼痛时间,术后肛门排气时间,术后起床活动时间,术后一年内新肛门排便情况;结果 两组手术无死亡、心肺并发症病例,无腹壁肿瘤种植转移病例;研究组术中平均失血量小于80 ml,术后疼痛用止血药平均1.2 d,术后肛门排气时间1.5 d,术后起床活动平均1.2 d,平均39 d有便意感,干便可控。平均3.5次/d大便。会阴重建肛门测压96毫米水柱以上;对照组术中平均失血量约200 ml,术后疼痛用止血药平均2.6 d,术后肛门排气时间3.1 d,术后起床活动平均2.6 d,39 d无便意感、控便能力很差,大便次数无法统计。腹部肛门测压18毫米水柱以下。结论 腹腔镜下直肠TME、臀大肌转移原位肛门重建术治疗超低位直肠癌、肛管癌,腹壁损伤程度、术中失血量、术后疼痛时间、术后生活质量明显优于对照组。
【关键词】 腹腔镜;全系膜切除;臀大肌转移原位肛门重建术
临床上经常遇到一些低位直肠癌患者,需要切除肛门行腹壁结肠造口而拒绝手术治疗。我科自2006年8月至2008年9月对不愿接受miles手术的超低位直肠癌、肛管癌的患者实施腹腔镜直肠全系膜切除(TME)臀大肌转移原位肛门重建手术56例、miles手术51例,其余71例行其他手术。
1 临床资料
1.1 一般资料 研究组共56例、男36例、女20例。年龄31～71岁、平均52岁,其中腺癌54例(中分化26例,低分化28例),肛管鳞癌2例,术后直肠癌Dukes分期,B期37例、C期19例。对照组51例,男33例、女18例,年龄30~75岁,平均59岁,中分化腺癌32例,低分化腺癌19例,术后Dukes分期,B期30例、C期21例。
1.2 方法 超低位直肠癌、肛管癌手术分腹、会阴两组同时进行。腹部组;气管插管静脉复合麻醉、头低足高截石位,“五孔法”入腹。脐上一个1 cm置镜观察孔,平脐双侧腹直肌外各一个0.5 cm、左麦氏点一个0.5 cm副操作孔,右麦氏点一个1 cm主操作孔,术者立于患者右侧。超声刀切开乙状结肠内侧腹膜,进入Tolds筋膜,沿该筋膜分离裸露肠系膜下动脉,距根部3 cm处,钛夹夹闭后切断,同法处理肠系膜下静脉,保护好左输尿管,左生殖血管,交感神经干,切开乙状结肠外侧腹膜沿Tolds筋膜与内侧相通,于骶髂前进入盆腔壁层筋膜、直肠脏层筋膜间隙,沿该间隙锐性分离达肛提肌平面,保护左右下腹下神经分支,保护盆腔神经及双侧输尿管,直肠前壁沿Denonvillers筋膜间隙分离,男性注意保护精囊腺、输精管,将直肠上部及部分下部彻底游离并于骶前与会阴组相通。会阴组;于右坐骨结节内上方沿臀大肌走行方向,作一长约7 cm纵行切口,游离一束约7 cm×3 cm肌束,保护基底血管及神经,皮下打隧道。按Miles手术方案,行会阴部清扫、切除肛门及肿瘤,将已游离的臀大肌束通过皮下隧道拉至原肛门处,固定于左坐骨结节,结肠断端从臀大肌束中间穿过后,缝于会阴皮肤上。
2 结果
两组107例手术顺利,无手术死亡、心肺并发症病例。研究组腹壁无大切口损伤明显减少。平均术后1.2天,下床活动时腹壁轻微压痛,应用止痛药治疗平均1.2天;新肛门排便、排气时间平均1.5天。术后第三天开始新肛门收缩功能训练每次10分钟,2次/d,平均39天排便有感觉,干便可控、平均3.5次/d大便,新肛门测压96 mm水柱以上,对照组平均3.6天下床活动、止痛治疗时间平均3.6天,腹壁肛门排气、排便时间3.9天。39天无排便感觉、大便次数无法统计(无明显规律)。肛门测压18 mm水柱以下。
3 讨论
我国直肠癌的一个显著特点是以中下段直肠癌居多,约占直肠癌的75%[1]。直肠TME治疗直肠癌大大降低了肿瘤的局部复发率[2]。近年来兴起的微创外科对患者腹壁损伤大大减轻,使患者受益匪浅。本组47例直肠癌患者(癌肿远端距肛门全部在4 cm以下)均要求不改道。腹部行腹腔镜下直肠TME。既降低了肿瘤局部复发率,同时大大减轻了患者的腹壁创伤[3]。此外转移臀大肌替代肛门外括约肌在会阴处重建肛门减轻了患者心理压力,新肛门通过锻炼,具有较好的控便能力,干便可控,平均每日大便3.5次,白天几乎无大便排出,排便大都集中在上床后卧位时间,这主要是臀大肌为躯体随意肌。白天站立位该肌处于紧张状态,对肛门保持括约功能。卧位时该肌处于松弛状态,对肛门括约功能减弱,故大便易于此时排出。患者对此自我感觉满意。由于本术式应用时间短,病例数少,肿瘤复发与转移及远期疗效有待于病例积累后研究[4]。本组术式从理论上减少肿瘤局部复发,减轻腹壁损伤,从原会阴处重建肛门,新肛门有良好的控便功能。不影响白天工作,提高了患者的生活质量,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 王宇昆,杨向东,陈加里,等.全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌48例分析.实用肿瘤学杂志,2007;21(3):251 252.
[2] 彭仕骏,陈少湖,等.全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用.中华肿瘤杂志,2005;27(5):319.
[3] 郑民华.低位直肠癌的腹腔镜治疗.实用肿瘤学杂志,2007;22(3):201.
[4] 尹路.应用内括约肌切除术治疗低位直肠癌的现状与思考 在根治的基础上挑战2 cm法则的极限.实用肿瘤学杂志,2007;22(3):208.
