【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
胡燕玲，王娟娟，韩盼盼，张 楠，杨 欣，孔 敏，李 妍
盆腔炎性疾病(PID)是女性生殖系统常见的炎性疾病之一，近年来各个国家发病率都出现了不同程度的增加[1]，严重威胁女性生殖系统健康。目前，研究证明[2-3]根治盆腔脓肿的主要方法仍是手术治疗结合药物治疗,控制感染后积极手术干预可明显改善预后。很多研究表明腹腔镜手术较开腹手术治疗效果更佳，伴随腹腔镜手术技术的发展，新兴的经脐单孔腹腔镜手术技术已较为成熟，成为众多女性的首选，有研究报道在妇科附件良性疾病治疗中，经脐单孔腹腔镜手术已经被广泛应用，其可显著改善手术观察的指标，减轻患者疼痛，具备术后恢复快、术后疼痛减轻及美容等多种优势[4-5]。也有研究报道[6]，在妇科良性病变治疗中，经脐单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜手术治疗在手术观察指标上无明显差异，因经脐单孔腹腔镜对缝合技能要求高，手术时间较传统腹腔镜手术时间长，增加了麻醉时间和麻醉风险。经脐单孔腹腔镜技术能否应用于盆腔脓肿，能否有效清除脓肿组织，以及能否恢复盆腔正常解剖结构并促进患者后期生活质量的提高，目前仍未见研究报道。本研究通过分析盆腔脓肿患者临床特点，从而进一步评估单孔腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的可行性。
1.1 一般资料：本研究纳入2020年9月至2021年9月因盆腔脓肿于宁夏医科大学总医院进行腹腔镜手术治疗的患者共计103例，根据腹腔镜手术治疗入路的不同分为2组，其中经脐单孔腹腔镜组(A组)41例、传统多孔腹腔镜组(B组)62例。收集随访患者的一般资料(年龄、宫腔操作史、腹部手术史等)、术前指标(术前白细胞、术前中性粒细胞相对值、术前中性粒细胞绝对值、PCT、CRP、影像学提示盆腔包块直径)、术中指标(术中出血量、手术时间)、术后指标(术后白细胞恢复正常时间、术后中性粒细胞百分比、术后疼痛持续时间、术后体温恢复正常时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、次均住院费用)、术后近期并发症及随访复发情况。
1.1.1 纳入标准：①于宁夏医科大学总医院行相关辅助检查(妇科彩色超声、全腹增强 CT 或盆腔磁共振[7])；
②临床资料完善，便于统计及随访；
③术后病理诊断明确；
④签署知情同意书，依从性好。
1.1.2 排除标准[8-9]：①术中冰冻为恶性肿瘤、盆腔结核而转变手术术式或治疗方式的患者；
②病例资料不完整、随访不配合的患者；
③妊娠妇女、哺乳期、肝肾功能障碍患者、近3个月内接受过激素治疗的患者。
1.2 盆腔脓肿诊断标准[9]：①最低诊断标准:子宫颈举痛或子宫区压痛或附件区压痛。②附加标准:体温超过38.3℃(口表)；
子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加；
阴道分泌物出现大量白细胞、红细胞沉降率升高、血C反应蛋白(CRP)升高；
子宫颈淋病奈瑟球菌或衣原体阳性。③特异标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；
影像学检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。
1.3 各项外周血清学指标参考标准：白细胞计数(3.50～9.50)×109/L，中性粒细胞相对值(40.0%～75.0%)，中性粒细胞绝对值(1.80～6.30)×109/L，CA125(0～35.00 U/mL)，CRP(<10.0 mg/L)，PCT(≤0.094 ng/mL)。
1.4 手术治疗
1.4.1 围术期管理：术前常规静滴三代加酶头孢类联合奥硝唑双联抗感染治疗[10]。
1.4.2 手术操作：术中留取脓液行细菌培养及药物敏感试验，术毕常规留置腹腔引流管，切口局部浸润麻醉。术后均使用静脉止痛泵。经脐单孔腹腔镜组患者取脐孔正中纵行切口放置自制Port(一次性切口保护套80+6.5号一次性橡胶手套+常规腹腔镜穿刺器)；
多孔腹腔镜组患者于脐孔上缘放置腹腔镜镜头，在镜头指引下于左右下腹部穿刺3枚5 mm操作孔；
各术式根据患者年龄及生育要求行个体化治疗。
2.1 根据腹腔镜手术治疗入路不同分组一般资料：2组患者在平均年龄、术前盆腔包块直径均差异无统计学意义，2组腹部手术史及宫腔操作史比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 2组一般资料观察指标对比分析
2.2 手术治疗入路分组的术前炎性指标：2组间术前白细胞计数、中性粒细胞相对值、中性粒细胞绝对值、CRP、术前降钙素原(PCT)比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 2组术前观察指标对比分析
2.3 2组患者围手术期指标:通过对基本临床资料的分析，2组术前基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，对比分析具有可行性，2组术中出血量差异有统计学意义(P<0.05)，经脐单孔腹腔镜组较传统多孔腹腔镜组术中出血量少，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 2组术中观察指标对比分析
2.4 2组患者术后观察指标:A、B 2组术后白红胞(WBC)恢复时间、术后下地活动时间、胃肠功能恢复时间、术后疼痛恢复时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，经脐单孔腹腔镜组较传统多孔腹腔镜组临床效果好；
2组术后体温恢复时间、术后引流管放置时间、术后抗生素应用时间、次均住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 2组术后观察指标对比分析[M(P25,P75)]
2.5 2组盆腔脓肿术后近期并发症:A组出现1例邻近器官损伤，B组出现3例邻近器官损伤；
A组未出现肠梗阻，2例出现其他并发症，B组出现2例肠梗阻，4例出现其他并发症。
2组在术后近期出现邻近器官损伤、肠梗阻及其他并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.6 盆腔脓肿治疗随访:传统多孔腹腔镜组共有效随访57例，其中1例术后3个月再次出现下腹痛、反复发热，最高体温低于39 ℃，影像学检查提示再次出现盆腔包块，其直径较前偏小，患者未再次手术，行规律抗感染治疗2周后未诉复发且盆腔包块较前明显缩小；
1例患者术后5个月出现下腹间断性隐痛，无发热，相关影像学检查未提示盆腔占位；
患者自诉口服抗生素症状可缓解；
其他盆腔脓肿患者无复发。经脐单孔腹腔镜组共有效随访36例，其中1例患者术后5个月出现间断性下腹痛，无发热，影像学检查显示未见盆腔占位，随访其手术治疗6、9、12个月后患者无复发；
其他盆腔脓肿患者无复发。
盆腔脓肿多好发于育龄期女性，作为临床中常见的急腹症之一，在病情严重时可危及生命，如何合理、有效地把握盆腔脓肿的诊疗依据对临床工作具有越来越重要的意义。
CA125是一种肿瘤相关抗原[11]，它主要分布于子宫内膜、输卵管、蜕膜和腹膜上。临床上血清CA125升高常见于卵巢肿瘤、子宫内膜疾病、宫颈病变及宫颈[12]、阴道分泌物中[13]。有研究[14]证明升高的CA125水平 (>35 U/mL) 与急性胰腺炎患者的不良临床结果独立相关，还有研究[15]表明血清 CA125涉及子宫内膜异位症慢性炎症过程的多种因素，如激素、细胞因子、趋化因子、血管生成因子、氧化应激标志物等；
Moore E 等[16]研究发现CA125可用于保守治疗未行病理学明确诊断的患者。本研究中2组患者CA125均有升高，但其未能提示疾病严重程度及预后，缺乏临床指导的特异性。
CRP是由肝脏及上皮细胞在各种细胞因子炎性刺激下产生的一种五聚体急性期反应蛋白，是近年来炎性疾病中最常使用的炎性指标之一[17]。其在机体的表达水平可以反映细胞、组织的损伤程度[18]。
PCT现已发展为一种新的生物标志物，用于早期检测(全身性)细菌感染。
PCT是降钙素的前体物质[19]，由 116个氨基酸组成的糖蛋白，经甲状腺C细胞合成分泌，无激素活性。有研究表明PCT在新生儿脓毒症早期诊断中是非常有用的生物标志物，其诊断准确率为84.2%[20]。
因CRP检测灵敏度较高于PCT，而PCT检测特异度较高于CRP检测，故大多研究表明将血清CRP、PCT联合检测评估炎性疾病的诊断。Li等人[21]对非小细胞肺癌患者术后发生肺部细菌感染研究表明，其血清CRP、PCT具有较高的临床诊断价值。本研究中，CRP及PCT在盆腔脓肿患者术前炎性指标均呈不同程度的升高，其与WBC、中性粒细胞相对值、中性粒细胞绝对值联合能更好指导炎性疾病诊疗及预后。
经脐单孔腹腔镜治疗盆腔脓肿具有较好的可行性，相对传统多孔腹腔镜治疗更具优势，可满足患者的个体化需求，为盆腔脓肿患者的诊疗提供新理念，也为临床医生在盆腔炎的临床诊疗实践中提供重要理论依据。
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