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【关键词】直肠癌；肠造口；护理 直肠癌是我国较常见的消化道恶性肿瘤,其中50%～60%的患者需要做永久性结肠造口[1]。肠造口是结肠、直肠手术的一种重要术式,随着低位吻合术的进步,低位直肠癌的保肛率明显提高,但仍有许多的低位直肠癌患者需行腹会阴联合切除[2]。肠造口治疗虽已普遍应用,其手术技术已日趋成熟,但对术后并发症的防治、术后康复治疗及护理关心不足,造成一些不良影响[3]。术后并发症发生率甚高,国外文献报道发生率高达21%～71%[4],国内报道16．3%～53．8%[4]。杨波等[5]分析了肠造口术后并发症,认为术中处理不当和术后护理不当各占50%。国外大量的文献资料显示,肠造口者在术后6个月内若不能重返术前的社会生活,包括以往的工作和社会活动,患者的康复机会大为减少。有研究[6]表明,肠造口的护理对减少术后并发症及提高患者术后生存质量有重大意义。随着社会的进步,人民生活水平的提高,生存质量越来越被重视,而持续有效的肠造口护理是提高患者生存质量的前提[7]。
1 肠造口的护理
肠造口临床过程可分为手术前期、恢复期和康复期3期[8],受患者的性格、疾病、文化背景、社会和家庭背景以及对病情和肠造口认识程度的影响,患者在各期出现的问题不同。本文概括总结了各期常出现的问题以及相应的护理,以便临床护理工作者对不同时期的患者提供有针对性的护理。
1．1 手术前期
1．1．1 常见的心理问题及护理 癌症本身和需要做肠造口的事实给患者带来负面反应,患者
会表现出一系列的心理行为变化:①担心生命:患者往往表现为悲观失望,不思饮食,迅速消瘦。医护人员要引导他们正确认识疾病,解释直肠癌并非是不治之症,结合介绍成功治愈患者,以增强治疗信心;②担心手术能否成功:医护人员以适当的方式告诉患者及家属要相信科学,讲清实施手术的大致方法,手术中对某些器官可能产生功能影响以及不实行手术的严重后果。同时对手术中可能出现的问题以及这些问题的应急和处理措施,必须向患者及家属交待清楚。患者对这些有了一定的认识后,心理上会感到踏实,恐惧的情绪也会渐渐消退;③担心术后失去生活和工作能力:医护人员要向患者及家属宣讲现代医疗条件好,用治疗同类或相似疾病的成功事例供他们借鉴;④担心家庭经济及子女:医护人员要处处为患者精打细算,合理地使用医疗费,尽可能节约开支,并多与其家属及单位密切联系,多关心患者,以减轻其心理负担。
1．1．2 手术前护理.
1．1．2．1 加强沟通,建立良好的护患关系 良好的护患关系不仅有利于取得患者的配合,而且可以增加患者对医护人员的信任,减轻恐惧心理,减轻其心理压力。术前护士常规向患者介绍造口的目的、方法、种类、常用器具和护理方法,给患者看有关造口的书籍、图片、录像等,请已做造口的患者与之交流,消除心理障碍,增强战胜疾病的信心[9]。
1．1．2．2 肠造口位置的选择 造口位置的选择应据患者的体型、原发疾病、造口的目的而定,造口位置不佳会使并发症增多、术后护理困难。选择造口位置的原则:①造口选择在皮肤平整、健康、无凹陷、无瘢痕和皱褶处,切忌在脐部、肋下及骨性凸起处;②应让患者在半卧位、坐位、站立位、蹲位等不同体位时均能看清楚造口位置,不要在平躺位时就决定造口位置;③造口应从腹直肌穿出,这是降低造口旁疝和造口脱垂的关键;④造口不要选择在患者系腰带的位置,否则影响患者穿衣,而且由于衣服和腰带的摩擦,会使造口出血和造口周围炎的发生率升高[10]。根据以上原则,造口最佳位置应在脐旁腹直肌内。
1．2 恢复期 指术后患者第一次看到腹壁上肠黏膜造口到患者能够自己护理肠造口至出院的一段时间,是患者最困难的时期。
1．2．1 常见的心理问题 ①不安情绪:患者第一次见到腹壁上外露的肠黏膜时可能会感到害怕、失落、无奈甚至厌恶自己,情绪波动较大,有反常言行;②抑郁状态:也是手术后较常见的反应之一,与患者的绝望心理和患病住院、手术带来的一系列压力有关;③焦躁心理:因不能很好地适应排便方式的改变和住院环境,又急于恢复,会有焦躁的行为表现,且对刺激的敏感性增加;④自卑心理:认为自己是残疾人,不愿意与他人接触;⑤依赖心理:对恢复原来的生活缺乏信心,表现出退行性行为。
1．2．2 常见的并发症
2．2．2．1 造口缺血坏死 主要因血液供应不足,可能是手术中损伤肠边缘动脉、肠造口系膜过紧、肠造口腹壁开口太小或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺氧[11]。
2．2．2．2 肠造口大量出血 多发生在术后几小时内,多数是因肠造口处黏膜受到机械性损伤或血管结扎线脱落或未结扎。
1．2．2．3 刺激性皮炎 发生在术后1～2周,多为选用刺激性的消毒液清洗皮肤所致,另外造口过于平坦或造口袋使用时间过长造成粪便泄漏,形成毛囊炎或白色念珠菌感染。
1．2．2．4 过敏性皮炎多发生在术后2～4 ｄ,系对造口袋的黏胶或袋过敏。过敏可能发生在使用袋子的每一个环节,如底板、腰带[12]。
1．2．2．5 皮肤黏膜分离 多发生在术后1～3周,是指造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝和处分离。
1．2．2．6 造口狭窄 常继发于造口缺血,造口黏膜皮肤分离,随着肉芽组织瘢痕化及瘢痕的收缩,逐渐发生并加重。
1．2．2．7 造口回缩 常继发于造口处感染和缺血,缺血后的造口回缩与狭窄同时存在。另一类的造口回缩常由于肠段与腹壁的固定不当和游离造口肠段不够充分,使外置结肠张力过大。
1．2．2．8 内疝 发生的原因主要是乙状结肠造口时,未闭合肠段与左侧壁层黏膜之间的裂隙,小肠进入此空隙而导致内疝。
1．2．2．9 造口旁疝 是指与造口有关的腹壁切口疝,各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出,多发生于术后两年内,其发生率占全部患者的10%[13]。
1．2．3 恢复期护理
1．2．3．1 心理护理 一方面要细心、耐心,深入了解患者的心理状态,安慰、鼓励患者；另一方面要同家属一起帮助患者尽早动手学习肠造口的护理方法,促进其心理健康,提高其重返社会的信心。
1．2．3．2 肠造口的护理
1．2．3．2．1 造口观察 正常的造口是肠管的黏膜层色泽红润有光泽。注意造口黏膜颜色的变化,有无变紫、变黑。
1．2．3．2．2 皮肤护理 注意造口周围皮肤的清洁和干燥,更换用品时,应清洁造口周围的皮肤,避免使用碱性肥皂和消毒液,选用中性温和的清洗剂。
1．2．3．2．3 造口用品的选择 患者常用的用品有造口袋、灌肠袋、连接管、护肤粉、防漏膏、灌洗用软性塑料漏斗、腰带夹子、引流袋等。造口袋是患者最常用的用品,选择时主要考虑的因素有价格、安全、不发响声、形状、大小和易用程度。
1．2．3．2．4 结肠造口灌洗法 结肠造口灌洗为的是训练肠道有规则的蠕动,达到定时排便的效果。一般在灌洗1～3个月后可以定时排便。结肠灌洗的适用条件、所需的器皿设备、具体方法、注意事项等在此不再赘述。
1．2．3．2．5 饮食指导 原则上不需要特殊的忌口,进均衡饮食即可。应尽量少吃或不吃易产生气体或气味或易导致腹泻的食物。多食用酸奶、绿叶蔬菜有助于控制粪臭。应定时进食,避免进食过快、过多,闭嘴咀嚼食物,进食时少说话。
1．3 康复
1．3．1 常见的心理问题 ①自卑心理:认为自己已残废无用;②自闭心理:因为害怕被人厌恶或歧视而封闭自己;③依赖心理:始终把自己当作患者,凡事都依赖别人,出现退行性行为。
1．3．2 康复期护理
1．3．2．1 举办肠造口联谊会 参加肠造口联谊会是提高患者自信心的好方法[14]。联谊会将家庭的爱、朋友的关心和社交活动、医护人员提供的服务联系在一起,是造口患者心理康复的最佳途径。几十甚至几百同类人在一起娱乐、交流,患者不再感觉孤独。看到很多同类人,看到完全恢复正常者大有人在,可以唤起对新生活的勇气。
1．3．2．2 开设肠造口护理专科门诊 是利用医学知识和护理手段,为已出院的肠造口患者提供与造口相关的治疗、护理、营养以及预防保健知识。丁亚萍[15]认为,这样既提高了护理人员的专业水平,积累了经验,又方便了患者。
1．3．2．3 造口访问 指已进行造口手术的患者对一个新的或将来的造口患者进行访问。访问者与被访问者分享积极的经历,帮助被访问者在最短时间内渡过感情危机期,在身体、精神、心理方面尽快恢复健康。访问者须积极、乐观、自信、乐于助人、有感染力,并能为被访问者提供一定的实际知识。黎蔚华等[16]研究显示,造口访问是一种提高患者生活
质量,使之树立生活信心的有效方法。
2 小结
综上所述,肠造口患者的护理包括生理、心理和社会生活三方面,三者相互影响,相互促进。近年来,肠造口的护理在提供生理护理的同时更注重患者心理和社会功能的护理。国外已在此方面做了大量研究,国内在此领域相关报道尚少,如何促进患者心理、社会功能的恢复将成为今后研究的热点。
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