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【摘要】 目的 探讨经阴道子宫圆韧带高位悬吊术对治疗子宫脱垂和预防子宫脱垂术后复发的可行性及疗效。方法 2006�2008年期间,采用经阴道子宫圆韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂患者63例。其中6例为初产妇为单纯子宫脱垂;57例为经产妇且已进入绝经期。子宫脱垂时间为4～20年,并伴有不同程度的阴道前后壁膨出。所有患者经阴式全宫切除术后进行阴道前后壁修补,最后采用圆韧带高位悬吊术纠正盆腔脏器脱垂引起的解剖缺陷。结果 63例患者术后随访4~24个月, 60例治愈;3例有效; 未发现复发病例。结论 经阴道子宫圆韧带高位悬吊术是一种治疗子宫脱垂及阴道穹窿脱垂的简单、微创、有效、容易掌握的手术方式,且对于预防子宫脱垂术后复发具有重要的临床意义,适合在基层医院广泛开展。�
【关键词】 子宫脱垂;圆韧带;悬吊术
女性盆底功能障碍性疾病是经产妇女常见病,发病率约40% ,主要包括盆腔器官脱垂及张力性尿失禁。子宫脱垂是女性此类疾病的一种,手术治疗方法有很多种,传统的治疗方法主要为阴式子宫切除术+阴道前后壁、会阴修补术。但传统的子宫切除术后容易发生阴道穹隆膨出,在临床上是个很棘手的问题。尤其是重度子宫脱垂患者,单纯子宫切除术后的阴道穹隆膨出发生率更高,文献[1]报道达2%～45%。所以阴道穹隆膨出的预防和治疗越来越受到重视。本院采用经阴道子宫圆韧带高位悬吊术的方法治疗阴道穹隆膨出及子宫脱垂患者取得较为满意的临床疗效,且经阴道子宫圆韧带高位悬吊术具有简单,安全、直观、效果良好、以及较强可操作性的特点,较适合在基层医院广泛开展。�
1 资料与方法�
1.1 一般材料 我院妇科2006�2008年共收治63例子宫脱垂患者,术前依据曹泽毅主编的《中华妇产科学》的标准对子宫脱垂进行确诊,其中6例为初产妇,平均年龄45岁,为单纯子宫脱垂;57例为经产妇,均大于55岁并已绝经,子宫脱垂时间为4～20年,并伴有不同程度的阴道前后壁膨出。63例患者中合并高血压11例、糖尿病7例、心脏病6例、慢性支气管炎5例、子宫肌瘤3例(肌瘤均小于3 cm)。�
1.2 术前准备及手术方式 术前常规阴道上药(25%氯霉素油剂2 ml+乙酚1 mg),1/d次,共用1周,使阴道黏膜增厚,并抗炎和治疗溃疡,为顺利进行手术做准备。对于绝经后的患者术前1周给予已烯雌酚软膏局部涂抹,以增加黏膜的弹性及抗感染的能力。伴有内科合并症者,请内科有关科室会诊,制订治疗方案。高血压患者给降压治疗,将血压控制在150/100 mm Hg以下,稳定3 d。糖尿病患者,通过药物及控制饮食将血糖控制在8 mmol/L以下。术前3 d起进行肠道准备,口服甲硝唑,术前1 d流食并口服缓泻剂,清洁灌肠。�
所有患者均于术前预防性应用抗生素、清洁肠道,以预防术中肠道损伤后感染;常规进行阴道清洗。阴道式手术方式参照《妇产科手术学》。所有患者均行行阴式全宫切除术+阴道前后壁修补术+圆韧带高位悬吊术。经阴道切除子宫后,先行阴道前壁修补、将两侧圆韧带留线拉拢打结,阴道前后壁断端悬吊于其上,利用自身组织悬吊穹隆,使阴道顶端上提,以纠正盆腔脏器脱垂引起的解剖缺陷。�
1.3 手术后处理
术后常规放置18F气囊尿管,保留4~5 d,无渣半流食3 d,并口服阿片酊控制排便3~4 d,待自然排便后拔除尿管。术后常规给予抗感染治疗。术后4~6周内避免重体力劳动等,并积极预防肺部感染避免起咳嗽导致腹压增大�
1.4疗效评价及随访 经阴道子宫圆韧带高位悬吊术的疗效评价分为治愈,有效和复发。治愈指子宫脱垂症状消除,如阴道肿块坠落感、排尿困难和尿失禁等消除,无阴道残端或子宫颈脱垂;有效指子宫脱垂症状改善,轻度阴道壁膨出或阴道残端及子宫颈脱垂;复发指脱垂再加重,恢复到术前脱垂程度甚至加重,需再次手术。所有患者术后均进行随访,时间为4~24个月。随访患者术后定期门诊复查,根据患者术后恢复情况以及自觉症状分别于术后6周复查,以后每3~6个月复查1次,1年后每6~12个月1次。复查项目常规包括患者主诉、盆腔检查、阴道分泌物检查、POP�Q测量以及必要时阴道残端涂片检查。外地患者当地医院复查,并定期电话随访。�
2 结果�
2.1 手术效果 经阴道子宫圆韧带高位悬吊术手术时间为15～35 min,平均24.5 min,术中出血20~45 ml,平均出血30 ml。63例患者术后3～5 d去除尿管,均能正常排尿。无明显耻骨上区疼痛和不适,未出现慢性尿潴留及切口感染情况。住院时间平均4.3 d(3～6 d)。�
2.2 随访情况 63例患者均经过密切随访,根据患者术后恢复情况门诊择期复查。复查标准依据1995年国际尿控协会POP�Q分期法确定。63例患者术后随访4~24个月,平均随访21个月,随访超过6~12月的有10例,随访超过12~18个月15例,随访超过18~24月38例。63例患者中治愈的有60例(95.2%,60/63);有效3例(4.7% ,3/63);未发现复发病例,其中,有2例患者在咳嗽、弯腰以及腹压增加时阴道内紧箍感,持续时间约1年;4例患者感臀部穿刺部位疼痛、不适或坐位时疼痛不适,持续术后约2个月后症状自行消失。�
2.3 手术并发症 63例患者手术中及手术后均无发生严重并发症,1例合并压力性尿失禁患者手术后3个月出现尿潴留,经保守治疗效果差,行膀胱颈悬吊线拆除后尿潴留症状缓解。�
3 讨论�
子宫脱垂病因很多,包括分娩过程中及其周围的盆底组织极度扩张,肌纤维拉长或撕裂,特别是第二产程延长和助产手术分娩所导致的损伤。若产后过早参加体力劳动,特别是重体力劳动将影响盆底组织张力的恢复,多次分娩也影响支持组织不易恢复,导致未复旧的子宫有不同程度的下移。常伴发阴道前后壁膨出。其次子宫支持组织疏松薄弱也常见于绝经后妇女雌激素水平低落,盆底组织萎缩退化而薄弱;另外营养不良也引起支持子宫的组织薄弱;偶有先天性子宫支持组织发育不良,致使年轻未分娩患者有子宫脱垂等。上述原因之一伴慢性咳嗽、便秘、经常担负过重劳动等时,腹压增加,亦可促使子宫脱垂。�
近年来,随着人类寿命的延长和子宫切除术的增多。阴道穹隆膨出的发生率呈上升趋势,且临床处理非常棘手[2]。发现子宫脱垂患者术后阴道穹隆复发率高达31.3%。Olsen等研究也发现,阴道穹隆膨出患者经腹、阴道修补术后复发并再次手术治疗的比例高达29.2%。有的患者甚至反复3次。�
子宫脱垂的患者常感腰骶部酸痛,下坠感;加之因外阴部块物脱出,造成行动不便,又因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡,严重者可出现尿潴留及张力性尿失禁 。同时老年人各器官生理功能衰退,常合并各种内科疾病,给手术带来一定的风险。近来,由于医学水平的整体提高,大多老年女性患者,术前经积极治疗内科并发症,均能耐受手术。但考虑手术达到治疗目的,又要对患者体质、病变程度、自觉症状、对手术耐受力以及医疗技术力量等进行综合考虑。本组病例均为中老年妇女,大多数已绝经,均不需要再保留生育功能,故对子宫脱垂、无阴式子宫切除禁忌症者,采用阴式全宫切除术+阴道前后壁修补术+圆韧带高位悬吊术。�
笔者在实践中,总结出经阴道子宫圆韧带高位悬吊术的方法,自2006年9月至2008年12月共施术63例,取得满意临床疗效,术后无严重并发症,经随访,,仅2例为习惯性便秘或慢性咳嗽导致缝合而使轻度阴道壁膨出。与其他手术比较, 经阴道子宫圆韧带高位悬吊术和传统手术治疗方法相比具有简单,安全、直观、效果良好、以及较强可操作性的特点,较适合在基层医院广泛开展。阴道穹隆骶骨悬吊术应用网片将阴道穹隆固定于骶骨上,其对阴道穹隆膨出的治愈率为90%～100%[3],是一种治愈率很高的手术。其缺点是57%的患者术后有排便困难,且网片磨损与感染发生率为 1.7 %[4],是限制该手术应用的主要问题。骶棘韧带固定术是经阴道途径被广泛应用的一种术式。主要适用于子宫脱垂伴主骶韧带松弛者,治愈率为70%~97%。但其术中分离直肠壁可能损伤直肠周围的静脉丛,出血多,坐骨神经损伤率高.术后由于阴道狭窄引起性交困难的发生率为10%[5]。�
总之,经阴道子宫圆韧带高位悬吊术大大简化了子宫脱垂和阴道脱垂的盆底重建术,且圆韧带易寻找,操作简单、安全,不会损伤肠管,同时无网片磨损与感染等后顾之忧,也无需辅助缝合器,价格便宜,适合在基层医院广泛使用。并且经阴道子宫圆韧带高位悬吊术术后复发率低,对于预防子宫脱垂术后复发具有重要的临床意义。目前尚无一种术式可适应所有患者,应根据其年龄、对生育功能保留的要求、阴道壁膨出程度、宫颈长度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症及以往治疗情况等综合分析考虑以决定适合患者的手术方式。�
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