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卢晓华 陈告化
【摘要】 目的：分析手法复位联合关节腔内注射药物对颞下颌关节盘不可复性移位（ADDWoR）的治疗效果。方法：选取2021年9-12月赣州市第五人民医院收治的62例颞下颌关节盘不可复性移位患者，根据治疗方法的不同分为对照组（n=32）和观察组（n=30）。对照组给予关节腔内注射药物治疗，观察组给予手法复位联合关节腔内注射藥物治疗。比较两组疗效和治疗前后最大主动开口度（MMO）、视觉模拟评分法（VAS）评分、下颌功能限制评估量表（JFLS）评分、Fricton指数。结果：观察组治疗有效28例（93.3%），多于对照组的23例（71.9%）（P<0.05）。观察组治疗后MMO大于对照组，且治疗中、治疗后VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后JFLS评分、Fricton指数均低于对照组（P<0.05）。结论：手法复位联合关节腔内注射药物治疗ADDWoR效果明显，可减轻患者的疼痛，增加MMO，缓解临床症状，并有效改善下颌功能。
【关键词】 手法复位 关节腔内注射药物 颞下颌关节盘不可复性移位
Clinical Analysis of Manual Reduction Combined with Intra-articular Drug Injection in the Treatment of Anterior Disc Displacement without Reduction/LU Xiaohua， CHEN Gaohua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）：
0-029
[Abstract] Objective：
To analyze the therapeutic effect of manual reduction combined with intra-articular drug injection in the treatment of anterior disc displacement without reduction （ADDWoR）. Method：
A total of 62 patients with ADDWoR admitted to Ganzhou Fifth People’s Hospital from September to December 2021 were selected and divided into the control group （32 cases） and the observation group （30 cases） according to different treatment methods. The control group was treated with intra-articular drug injection， and the observation group was treated with manual reduction combined with intra-articular drug injection. The efficacy， maximum active mouth opening （MMO）， visual analogue scale （VAS） score， jaw function limitation assessment scale （JFLS） score and Fricton index before and after treatment were compared between two groups. Result：
In the observation group， 28 cases （93.3%） were effective， which was more than 23 cases （71.9%） in the control group （P<0.05）. The MMO of the observation group after treatment was higher than that of the control group， and the VAS scores during and after treatment were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The JFLS score and Fricton index in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion：
Manual reduction combined with intra-articular drug injection has a significant effect in the treatment of ADDWoR， which can reduce pain of patients， increase MMO， benefit mandibular reduction， and effectively improve mandibular function.
[Key words] Manual reduction Intra-articular drug injection Anterior disc displacement without reduction
First-author’s address：
Ganzhou Fifth People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.007
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）指颞下颌关节盘移位，由于关节盘与关节窝、关节结节及髁突的相对位置发生改变导致[1]。其中颞下颌关节盘不可复性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）是TMD中常見的类型，可根据病程分为急性和慢性，张口受限4个月以内为急性，4个月以上为慢性[2]。受到外力的打击、长期磨牙、偏侧咀嚼、长时间大张口等，均会导致关节损伤、关节盘附着及韧带被拉长或撕裂从而导致关节盘移位[3]。关节盘位置改变后，错位于髁突的前方，在下颌骨髁突开闭合运动时无法自行复位，也造成了张口受限、张口及咀嚼疼痛等症状，更有严重者出现关节盘穿孔、颌面部发育畸形、耳鸣、偏头痛等[4]。目前，国内临床治疗常采用颞下颌关节腔内注射玻璃酸钠及开口训练的方法，但该方法疗程长，且易复发。为寻找更稳定的治疗方案，减少患者的开放性手术率。本研究采用手法复位联合关节腔内注射药物对ADDWoR进行治疗，探究治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2021年9-12月赣州市第五人民医院收治的62例ADDWoR患者作为研究对象。（1）纳入标准：①根据临床诊断确诊为ADDWoR;②发病时间≤8周。（2）排除标准：①既往有颞下颌关节手术史;②颞下颌关节急性外伤及其他口腔疾病;③活动性炎症性关节炎、类风湿关节炎或出血性疾病。根据治疗方法的不同将其分为对照组（n=32）和观察组（n=30）。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 对照组 （1）关节腔内注射药物治疗：指导患者取仰卧位并保持最大张口，从外眼角到耳屏作一连线，常规碘伏、乙醇进行局部皮肤消毒后，于耳屏前穿刺至关节上腔后注入利多卡因注射液（生产厂家：广州白云山兴明制药有限公司，批准文号：国药准字H44023825，规格：2 mL︰40 mg）1 mL对关节上腔进行灌洗，灌洗后注入玻璃酸钠注射液（生产厂家：上海昊海生物有限公司，批准文号：国药准字H20174089，规格：2 mL︰20 mg），1次/周。（2）同时嘱患者进行开口训练，100下/次，1次/d。治疗持续3周。
1.2.1 观察组 在对照组的基础上联合手法复位进行治疗，关节腔内注射药物与对照组一致，完成关节腔内注射药物30 min后行手法复位将颞下颌关节盘复位治疗。（1）手法复位方法：①颞下颌关节周围软组织松动术。沿髁突的长轴拉伸揉按患者疼痛或缩短部位的肌肉，协调颞下颌关节附近的肌肉力量。②关节松动术。治疗医师将拇指放在口内被牵拉侧的下颌第二磨牙上固定患者头颅后，拇指在磨牙上温和的施加向下力，其余手指则上抬下颌骨的颏部，以牵张关节。待放松后持续给予30 s的牵张力，后嘱闭口到对刃位，下颌保持略前伸状态。当最大张口时颞下颌关节会发出“咔”的弹响声，完成后患者的张口度明显增大。每周复行关节腔内注射及手法复位1次。（2）同时嘱患者进行开口训练，100下/次，1次/d。治疗持续3周。
1.3 观察指标与评定标准 （1）最大主动开口度（MMO）：要求在没有疼痛的情况下尽量张开嘴，使用游标卡尺对患者最大主动开口时上下切牙之间的距离进行测量[5]，连续测量三次后取平均值。（2）视觉模拟评分法（VAS）：准备好10 cm测试纸，测试纸中有0～10 cm刻度，其中0刻度端表示无痛，10刻度端表示剧烈疼痛，嘱患者根据自身感受对疼痛程度进行评分，0刻度端为0分，10刻度端为10分。（3）疗效评估：通过对比两组治疗前后的MMO、VAS评分进行疗效进行评估。当MMO≥35 mm、治疗后VAS评分下降≥2分则判定为治疗有效;当MMO<35 mm、治疗后VAS评分下降<2分则判定为治疗无效[6]。（4）下颌功能限制评估量表（jaw functional limitation scale，JFLS）：作为评定TMD患者的下颌功能状态的量表，共20个项目的自我评价，主要对咀嚼、垂直下颌运动、言语表达功能限制情况进行评估。每个项目评分为0（没有限制）～10分（严重限制），嘱患者根据自身情况进行评分，评分以20个项目的总分为最终分值，总分0～200分，分数越高下颌功能受限越严重[7]。（5）应用颞下颌关节功能评价：通过Fricton指数分析颞下颌关节功能进行评估，其中下颌运动（mandibular movement，MM）评估有16项，关节杂音（joint noise，JN）评估有16项，关节触压诊（joint palpation，JP）评估6项，肌肉压诊（muscle palpation，MP）评估有28项，在检查过程中如为阳性则记1分[8]。肌肉压痛指数（palpation index，PI）=MP/28、颞下颌关节功能障碍指数（dysfunction index，DI）=（MM+JN+JP）/26，Fricton颞下颌关节紊乱指数（craniomandibular index，CMI）为PI和DI的平均值，即CMI=（DI+PI）/2，Fricton指数越高颞下颌关节功能状况越差。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组，男18例，女14例;年龄18～54岁，平均（29.51±8.32）岁;平开口受限病程1～8周，平均（4.2±2.1）周。观察组，男18例，女12例;年龄19～57岁，平均（30.47±9.33）;平开口受限病程1～8周，平均（4.4±2.8）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组疗效比较 观察组治疗有效28例（93.3%），多于对照组的23例（71.9%）（字2=4.885，P<0.05）。
2.3 两组治疗前后MMO、VAS评分比较 两组治疗前MMO、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后MMO大于对照组，且治疗中、治疗后VAS评分均低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.4 两组治疗前后JFLS评分、Fricton指数比较 两组治疗前JFLS评分、Fricton指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后JFLS评分、Fricton指数均低于对照组（P<0.05）。见表2、3。
3 讨论
颞下颌关节作为颌面部唯一的左右双侧联动关节，在肌肉作用下完成着咀嚼、吞咽、语言及表情等重要活动[9]，当颞下颌关节盘出现不可复性前移位后，关节结构将发生改变，从而引发张口受限、下颌运动异常、咀嚼肌肌痛等症状，影响咀嚼、吞咽、语言等功能[10-11]。由于ADDWoR主要是因为关节盘停留在髁突横嵴前方，而导致髁突不能正常运动，因此恢复盘-髁关系是治疗ADDWoR的主要思路之一，如开放性手术、手法复位、关节镜下复位等[12-13]。
手法复位主要通过外力作用，使髁突向前下移位与前移的关节盘嵌合而恢复盘-髁关系，是ADDWoR的常见保守治疗方式[14-15]，在早期的ADDWoR治疗中快速消除开口受限，恢复下颌的功能。玻璃酸钠作为正常关节液的重要组成部分，对维持关节生理运动发挥着重要作用，通过补充关节腔内的玻璃酸钠，可调节关节内的生理状态及玻璃酸钠的含量。同时，玻璃酸钠使关节潤滑，在手法复位治疗中有助于盘-髁的平移运动，也有利于手法复位的顺利进行[16-17]。同时，利多卡因可以缓解手法复位时及复位后的疼痛。本研究采取手法复位联合关节腔内注射药物对ADDWoR进行治疗，观察组治疗后MMO大于对照组，且治疗中、治疗后VAS疼痛评分均低于对照组;可见手法复位联合关节腔内注射药物可快速缓解患者的开口受限情况，有效减轻患者的临床症状及在ADDWoR治疗中带来的疼痛。JFLS评分是ADDWoR患者咀嚼、颌骨移动及言语和情绪表达的整体限制情况的评价，Fricton指数是评估颞下颌关节功能的量表[18]。本研究结果显示，观察组治疗后JFLS评分、Fricton指数均低于对照组（P<0.05）。可见手法复位联合关节腔内注射药物可有效改善颞下颌关节盘前移的临床症状，促进颞下颌关节功能的恢复。
综上所述，手法复位联合关节腔内注射药物治疗ADDWoR效果明显，可减轻患者的疼痛，增加MMO，缓解临床症状，并有效改善下颌功能。
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（收稿日期：2022-02-15） （本文编辑：程旭然）
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