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赵少成 孙元星 胡生银 张慧文 曹海东
[摘要]目的研究3D腹腔镜在根治性膀胱切除术中的疗效、安全性及3D腹腔镜的优势。方法选取大同市第五人民医院2018年1月至2020年10月行腹腔镜根治性膀胱切除术的患者58例，其中研究组应用3D腹腔镜技术30例，男22例，女8例;对照组应用2D腹腔镜技术28例，男21例，女7例。比较两组患者一般资料、术中手术时间、出血量、输血率、术后住院时间、切缘阳性等临床资料和临床疗效、术中术者视觉舒适度主观感受。结果研究组手术时间、术后住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组术中术者视觉舒适度主观感受评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组输血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后病理切缘均为阴性。术后均随访6个月，随访期内均未出现肿瘤复发。结论3D腹腔镜技术空间定位更好，降低了手术难度和手术风险，提高了手术安全性和手术效率。
[关键词]3D腹腔镜;2D腹腔镜;膀胱癌;根治性膀胱切除术
[中图分类号]R737.14
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2022）12-0116-05
膀胱癌在世界范围内发病率居恶性肿瘤的第11位，是我国男性泌尿生殖系发病率第1位的恶性肿瘤[1]。肌层浸润性膀胱癌患者，过去的几十年中的5年生存率始终维持在50%左右[2]。膀胱癌根治术+盆腔淋巴结清扫是肌层浸润膀胱癌的标准治疗[3-4]，术后5年无进展生存率为58%，肿瘤特异性生存率为66%[5]。腹腔镜下膀胱根治性切除术因其手术创伤小，术后恢复快等优点，已逐渐取代传统开放手术。3D腹腔镜其成像原理为仿生人类双眼成像，还原人类视觉三维成像特征，弥补了2D腹腔镜呈现在术者面前的单眼视觉图像的缺陷[6]。在欧美等国家得到较多的应用[7]。现对大同市第五人民医院（我院）58例患者分组进行3D和2D腹腔镜根治性膀胱切除术，对两组患者临床疗效及安全性进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2018年1月至2020年10月收治因膀胱癌行腹腔镜根治性膀胱切除术患者共58例，其中研究组30例（男22例，女8例）行3D腹腔镜根治性膀胱癌切除术;对照组28例（男21例，女7例）行2D腹腔镜手术，两组患者性别比例、年龄、体重指数、肿瘤临床分期比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[8]制订纳入及排除标准。纳入标准：1临床分期为CT2～CT3期膀胱尿路上皮癌者;2年龄30～75岁;3无严重心肺及其他系统疾病，可以耐受该手术;4既往无盆腔手术史。排除标准：1膀胱肿瘤存在远处转移者;2有严重心肺及其他系统疾病，无法耐受手术者;3有盆腔手术史者。
所有纳入患者术前均行膀胱镜及CTU等影像学检查，确诊膀胱癌有肌层浸润，符合手术适应证。
1.2腹腔镜系统
研究组及对照组手术分别采用STOZE3D腹腔镜和STOZE2D高清腹腔镜系统进行手术。
1.3手术方法
所有患者均行经腹腔根治性膀胱切除术，同时行盆腔淋巴结清扫术，气管插管全身麻醉，取仰卧位30°头低脚高位。气腹针建人工气腹，常规留置5个Trocar（12、10、10、5、5mm）。
男性患者手术主要步骤：1经腹腔从髂血管分叉处打开后腹膜寻及输尿管，沿输尿管游离至输尿管与膀胱交界处;2自髂血管分叉处打开腹膜，沿血管走向向下分离，依次清扫髂总血管、髂外血管、髂内血管和闭孔血管旁淋巴结;3于膀胱直肠陷凹处打开翻折腹膜，向下分离暴露精囊及输精管并切断输精管，向腹侧提起精囊及输精管断端向头腹侧牵拉，暴露并打开denonvilliers筋膜，于其间隙向下分离膀胱、前列腺和直肠，至前列腺尖部;4于膀胱前壁腹膜翻折处倒“U”型切开腹膜，向下分离并打开盆腔内筋膜，切断耻骨前列腺韧带，暴露阴茎背深静脉复合体（dorsal vein complex，DVC），“8”字缝扎;5韧带处理，应用威力能量平台直接切断侧韧带;6游离足够长度尿道，Hem-o-lock夹夹闭尿道后，剪刀离断尿道，完整切除膀胱及前列腺。
女性患者手术主要步骤：前盆腔脏器切除术，1分离卵巢悬韧带并结扎切断;2于髂血管分叉处打开后腹膜寻及输尿管，向下游离直至输尿管膀胱交界处并切断;3游离子宫阔韧带，切断子宫主韧带，推开子宫，暴露骶子宫韧带并切断，打开直肠子宫陷凹，游离并结扎子宫颈旁的子宫动脉。牵开子宫及附件，切断阴道穹隆，在阴道前壁与膀胱之间游离至后尿道;4侧韧带处理同男性患者;5游离膀胱前壁，方法同男性患者;6寻及膀胱颈口位置，游离远端尿道，Hem-o-lok夹夹闭尿道，于其远端剪刀剪断尿道，切除膀胱及子宫附件。1.4观察指标及评价标准
两组分别对每位患者记录手术时间、出血量、输血率、术后住院时间、切缘阳性、病理分期（PT1、PT2、PT3、PT4）等临床资料。均术后随访6个月，观察临床疗效。术后均分别对主刀医师、第一助手和扶镜手三位术者进行3D及2D腹腔镜系统视觉舒适度主观感受问卷调查（a questionnaire survey on visual clarity of 3D and 2D laparoscopic system），量化分析术者术中视觉舒适度主观感受，采用李克特量表（Likert scale）模式[9]，问题包括：视觉清晰度高、不易导致头晕和视觉疲劳、细节分别率高。每一问题有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五种回答，分别记为5、4、3、2、1分，每个被调查者对3D及2D腹腔镜系统视觉清晰度的总体满意度得分就是对各道题回答所得分数的总分。
1.5統计学处理
数据资料使用SPSS20.0统计学软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料使用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均顺利完成手术，术中无中转开放手术病例。
2.1两组患者围手术期结果比较
研究组手术时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组输血率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2两组患者术后病理分期及复发情况比较
两组患者术后病理结果提示所有手术患者切缘均为阴性。术后病理分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。見表3。所有患者术后均随访6个月，发现两组患者术后短期内肿瘤均无复发。
2.3两组术者视觉舒适度主观感受评分比较
研究组30例手术，主刀医师、第一助手和扶镜手共90名，对照组38例手术，主刀医师、第一助手和扶镜手共84名，进行3D及2D腹腔镜系统视觉清晰度问卷调查，见表4。研究组大部分被调查者（52.2%非常同意，27.8%同意）认为3D腹腔镜主观视觉清晰度更高，而相比之下对照组少部分被调查者（9.5%非常同意，29.8%同意）认为2D腹腔镜主观视觉清晰度更高，研究组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组大部分被调查者（46.7%非常同意，25.6%同意）认为3D腹腔镜不易导致头晕和视觉疲劳，而更多的对照组被调查者（91.7%非常同意，8.3%同意）认为2D腹腔镜不易导致头晕和视觉疲劳，对照组优于研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。结合统计数据变化趋势，导致研究组头晕和视觉疲劳集中在开展3D腹腔镜初期，提示3D腹腔镜存在视觉适应期。研究组多数被调查者（64.4%非常同意，23.3%同意）认为3D腹腔镜细节分别率高，而对照组仅有少数被调查者（2.4%非常同意，14.3%同意）认为2D腹腔镜细节分别率也很高，研究组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
研究组术者对3D腹腔镜系统视觉清晰度的总体满意度得分为（12.77±2.22）分，高于对照组术者对2D腹腔镜系统视觉清晰度的总体满意度得分（11.44±1.96）分，差异有统计学意义（P<0.05），研究组术者视觉舒适度主观感受明显优于对照组。
3讨论
立体视觉是人眼视觉功能的高级功能，分为三级，一级是同时视，二级是融合视，三级是立体视。立体视觉的产生是建立在视差基础上的。3D腹腔镜利用双镜头模拟人双眼视觉，通过双镜头获取同一事物不同角度视觉信息产生视差，通过双眼融合视觉功能，在大脑皮层将双镜头所获取信息进行融合感知为具备三维空间的物体。具有视野纵深感强、空间定位准确、双镜头高信息量获取，细节分辨能力强等优势。
前列腺、膀胱、女性子宫附件等均位于盆腔深部，手术操作空间狭小，尤其使行标准盆腔淋巴结清扫术过程中，需清扫髂血管分叉至股管开口处淋巴结，需要大量裸化血管。基于以上操作难度，利用3D腹腔镜视野纵深感强、空间定位容易等优势，能够更加轻松的处理大血管与周围组织之间的关系，较轻松的裸化盆腔大血管及部分分支血管，精准清扫淋巴结。在本研究中，使用3D与2D腹腔镜术后病理提示无明显差异，但术中出血量、术后住院时间，均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组输血率比较差异无统计学意义，但研究组输血率有明显下降趋势。因此也证实了使用3D腹腔镜可以提高血管、神经裸化等的精准性，降低副损伤。
根治性膀胱切除术手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管末端，男性另包括前列腺、精囊腺，女性另包括子宫及附件等盆腔脏器。解剖位置深，操作空间狭小，使用2D腹腔镜的主要缺点是平面成像，视觉清晰度低，视野纵深感差，细节分别率低，手术技术难度高，需大量精细及高难度操作步骤，以至于学习曲线时间长[10]。而在应用3D腹腔镜过程中，3D腹腔镜有双眼立体成像，空间定位好，清晰度高，能够降低根治性膀胱切除术过程中深部游离、结扎、缝合等精细操作难度。尤其是3D腹腔镜技术可以清楚地获得盆腔内器官与组织间的立体解剖层次关系，有利于发现手术中细微的解剖结构和层次，利于精准分离，减少出血，尤其是在淋巴结的清扫、denonvilliers筋膜的分离、阴茎背深静脉复合体的分离和缝合过程。3D腹腔镜可以将血管与淋巴组织之间、denonvilliers筋膜间隙的立体结构清晰地展示，有利于组织的分离，避免血管、神经的损伤。在阴茎背深静脉复合体缝合过程中可以立体展示持针角度，进针方向，降低分离和缝合难度。即使分离、缝合有出血，因为3D视野下的强大立体感，止血更加容易[11-13]。3D腹腔镜立体视觉优势，在减少操作时间和减少错误操作率方面，相比2D腹腔镜有明显提高[6，14]，能降低DVC的缝合难度，并减少缝合时间[15]等。
过去大量临床研究将重点主要集中在手术步骤、手术操作技巧等临床客观问题上，往往忽视术者主观感受对手术的影响。本研究对3D腹腔镜使用者主观感受进行了初步评估。在实践过程中发现，3D腹腔镜纵深感立体感远优于2D腹腔镜，在细节成像方面更优于同等清晰度2D腹腔镜，究其原因考虑与双眼视力叠加有关。此外在操作过程中，往往会遇到在关键操作步骤中出现镜头沾染问题，致视野不清停止操作现象。而在使用3D腹腔镜过程中，如一侧镜头沾染血渍现象，则可进行单眼操作，可降低手术风险。当然，因使用者佩戴偏光眼镜会带来视觉疲劳[16-17]、眩晕等问题，使用者对3D腹腔镜设备有抵触心理。不过，在研究过程中发现多数使用者约3～5例手术后逐渐适应设备，并对3D腹腔镜逐渐产生依赖感。
3D腹腔镜与2D腹腔镜手术相比其优点是：术中能获更高的视觉清晰度和细节分辨能力（如纤细的淋巴管、血管等），且有明显的视觉纵深感。这样就更便于术中空间定位，使得在淋巴结清扫、血管游离裸化中的精准率更高。特别在手工缝合、精细吻合等要求精准的定向操作时立体视野的优势尤为明显。本研究也显示3D腹腔镜对患者来说可减少血管、神经及周围脏器的损伤，从而减少出血和手术并发症的发生，降低手术风险[18]。对医者来说可减少手术时间，降低手术难度，且提高手术安全性[19-21]。相关资料显示根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫相结合是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的标准方法[4，8]。鉴于3D腹腔镜的优势，且无需额外的手术耗材费，在基层医院更加容易推广[22-23]。
综上所述，在疗效方面3D腹腔镜与2D腹腔镜无明显差异，均是有效治疗膀胱癌的方法。然而因3D腹腔镜纵深立体感强，细节分辨率高，术者视觉舒适度强，在根治性膀胱切术中，能够减少手术误伤率，缩短手术时间，减少出血及输血率，缩短了术后住院时间，降低手术难度及风险。希望借助3D腹腔镜推动膀胱癌根治等复杂的泌尿外科手术朝着更微创、更精准的方向发展。
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（收稿日期：2021-09-06）
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