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沈晓华
摘要：吴门医派是明清江南医派的代表，具有“儒医多，御医多，医学世家多，著作多，温病学说发源地”等特点，其内涵较广，由诸多学术流派、世医流派组成，是国内具有相当影响的一大中医流派。吴门儿科始于叶天士，叶氏以其在温病学方面的成就闻名于世，但并非专擅，其儿科之道亦颇通，成书于清代乾隆年间的《幼科要略》应为其医案经后人精选整理而成，基本上体现了叶氏儿科学术思想。其学术思想可简括为：重视小儿体质特点，慎用攻邪之法。脏腑柔弱，容易感邪，外感内伤皆易化火。治疗强调顾护胃津，用药主张轻灵简练。因此吴门医派儿科从此而来。
关键词：吴门医派 金氏儿科 功能性便秘
而金氏儿科乃吴医传至清末，于苏州阊门西街有一户妇孺皆知金姓儿科圣手，金氏高祖金孝文在清咸丰年间因避战乱从安徽迁至苏州，在阊门西街悬壶，重振家业。“小儿有病，到西街去看”在老百姓中广为传颂。其后其子孙后代皆传承其业，名噪苏州，使金氏儿科声名鹊起，学术思想流传至今。金孝文子金耀文曾被列为“江苏晚清名医”之一，耀文子浩文，浩文子昭文，昭文弟绍文等都克传家业，其中金昭文更开宗立派，作为苏州市中医医院首位儿科主任，缔造了苏州市中医医院儿科。笔者老师苏州中医院前儿科主任符虹主任暨金绍文老先生一脉相承，其学术思想上继承了叶天士为代表的吴门温病学派特点：针对小儿起病迅捷、禀赋稚嫩的特点，用药轻清，药味精练，注重固护脾胃，其方轻灵、简便、廉验。故下面总结吴门医派金氏儿科治疗小儿便秘临床特点附符虹主任病案数例，以飨同道。
小儿功能性便秘属于儿科常见病，临床上以大便干、排出困难，排便间隔时间延长为主要特点，可伴排便恐惧，肛裂便血等症状。该疾病发病率高，直接影响儿童的生活质量及身心发育，故在临床中需积极干预诊治。小儿便秘可分为功能性便秘和器质性便秘两类。中医所指的便秘为功能性便秘，是指肠道未发现明显器质改变，以功能性改变为特征的便秘。金氏儿科认为便秘之内因为脾胃虚弱，无力化生气血，推动津液，故治疗多注重健运脾胃，益气养血。外因为喂养失和，食积化热，导致肠燥津枯，故治以消积润肠，清热养阴。
1.脾常不足失健运——补脾益气
金氏儿科认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾的运化功能与成人相比较欠健全，但又生机蓬勃、发育迅速，对水谷精微需求大，故脾常不足更为突出。脾气不足，无以推动津液运行，大便不通，则纳谷不香，又反致脾胃运行失司，中焦不运，而脾胃虚弱更甚。
患儿李某某，5岁，女，2015年9月5日初诊。
诉大便干燥难行半年余。患儿久无便意，4-5日1行，偶需开塞露辅助通之，每每解大便均质粗，先干后软，不甚臭秽。体型瘦弱，面色白，不喜饮水，怕冷，好感冒，小便可，食纳少，不喜饮食，舌淡红，苔白腻，脉濡。辩其肺脾气虚，中气不足。故拟方：
党参10g 炒白术10g 陈皮6g 茯苓10g
火麻仁10g 当归10g 炒谷芽15g 炒麦芽15g
炙鸡金10g 炒枳实10g。 厚朴10g 全瓜蒌10g
桔梗6g。 炙甘草6g
用法：
水煎， 每日 1 剂分 2 次服。
连服 7剂后， 患儿排便时间较前缩短，3日一行，再服7剂，大便隔日一行，质软，胃纳佳，嘱其每日摩腹，以观后效。
按：本案便秘，为肺脾气虚，无力化生津液气血所致。方用参苓白术散加减用以平补肺脾之气，酌加厚朴、瓜蒌、枳实利气通便，炒谷麦芽、炙鸡金消食化积，健运脾胃，便秘日久，加火麻仁润肠通便，以泻燥热;当归、甘草补益气血，桔梗舟楫之药，主气上行沟通肺脾。多因诸药合用，共奏健脾补肺，益气养血通便之功。
2.喂养失调多内热——养阴清热
金氏儿科认为小儿脾胃系统疾病多因患儿喂养失调，常道“要想小儿安，三分饥与寒”。然今之家长伴溺爱者多，极易满足孩童口腹之欲，而不顾脾胃之安。暴饮暴食，过食肥甘厚腻，多使脾胃受纳运化功能失司，易致食积。食积内停久则化热，更使胃肠津液枯竭，大便不行。
患儿蒋某某，11岁，男，2015年10月21日初诊。
诉大便干结难解2年余。患儿大便干燥，羊屎状，2-3日1次，偶有肛裂，大便带鲜血，疼痛异常。体型壮硕，面色红，见痤疮，口中臭秽，平素喜食甜腻辛辣之物，不喜饮水，不喜动，无良好排便习惯，小便稍黄，食纳较前下降，舌红，苔黄腻，脉数。辩其肠燥津少，湿热内蕴。故拟方：
生地黄10g 玄参10g 麦冬10g 麸炒白术10g
麸炒枳实10g 火麻仁10g 大黄10g瓜蒌仁10g
防风6g 炒米仁10g 黄芩10g 车前子10g
用法：
水煎， 每日 1 剂分 2 次服。
连服 7 剂后， 患儿大便较前易解，隔日一行，加之饮食控制，舌苔渐减，再服7剂，大便每日一行，未再肛裂出血，终获痊愈，嘱其清淡饮食，以观后效。
按：本案便秘，多因饮食不节，过食肥甘辛辣，加之排便无时，导致湿热蕴脾，肠燥津亏，方用增液承气汤加减，生大黄、枳实清热泻下，火麻仁、瓜蒌仁润肠通便，四药主下，速奏其功;生地、玄参、麦冬润肠滋阴，以固其本;炒米仁、炒白术健脾益气，防止泻下太过损伤正气;防风走表，使热从汗而解，又防止滋腻太过;黄芩配大黄以解肺胃之热;车前子利其小便，以解湿热;诸药合用，共奏润肠泻下，清热利湿之功。
3.重视外治
金氏儿科擅用外治，多用敷贴、推拿、针灸等法，以免去汤药之苦，小儿更易接受。金氏儿科认为穴位为气血津液之汇聚而外化，故无论“借生药、猛药、香药率领群药，开结行滞，直达病所”所用敷贴，或者《灵枢·经脉》所言：“凡刺之理，经脉为始，营其所行，制其度量，内次五脏，外别六腑”所用针法，均为外治，千百年传承所致同汤药一样可调阴阳，瘥疾病，况小儿年幼，疾病多见轻欠，病机单纯，外治之法多可直达病所，以期药到病除。
患儿李某某，4岁，男，2018年7月8日初诊。
诉大便干燥难行半月余。患儿平素排便正常，暑假后因饮食不节，喜零食饮料、好食肉类，不食蔬果，大便难行，3-4日1行，偶有腹痛腹胀，大便质粗硬，羊屎状，伴肛门疼痛，大便带血1次，愈发抗拒排便。体型正常，面色少华，喜冷饮，怕热，小便黄，食纳可，舌尖红，苔稍厚，脉弦数。辩其食积内停，肠燥热结。因患儿年幼，服汤药困难，予益生菌口服，通便敷贴外敷，拟方：
大黄30g 芒硝30g 枳实30g 厚朴30g
火麻仁30g 川芎30g 延胡索30g
用法：上药打碎为末，每日1次外敷神阙，6小时取下，连续7日，嘱患儿家属另予麻油蒜泥为辅料。
配合家长摩腹，嘱家长清淡粗纤维饮食，温水坐浴后督促排便，便后以麻油或红霉素软膏外涂，以防肛裂。1周后患兒复诊，述大便2日一行，较前软而易解，大便未再出血，再予通便贴，2日一贴，10日后患儿大便节律如常，嘱合理膳食，适量运动。
按：本案便秘，为饮食不节所致食积内停，肠燥津枯所致。患儿服药困难，且便秘时日尚短，实证不虚，通便敷贴外用，大承气汤原峻下热结，现外用力缓，携麻油性温，黏合诸药而去其戾气，蒜泥香药走窜而借其势，直中病灶，再加川芎、延胡索芳香行气，荡涤肠腹，理气润肠，消结通便，以达速效。
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