右胸背区小切口治疗食管癌36例的临床分析

【www.zhangdahai.com--其他范文】

摘要：目的 改进食管癌手术的胸部路径，探讨食管癌的临床手术经验。方法 回顾分析自2012年2月～2014年04月采用左侧俯卧位下右胸背区小切口治疗36例食管癌患者的临床资料。结果 手术切除率100%，全部治愈出院，术后并发症发生率13.9%，本组患者目前均健康生存。结论 采用左侧俯卧位下右胸背区小切口治疗食管癌，有胸部手术视野暴露好、术中出血少、切除率高及纵隔淋巴、脂肪组织清扫彻底等优势。

关键词：食管癌；侧俯卧位；胸背区小切口

中图法分类号：R4 文献标识码：B

食管癌是消化道高发肿瘤之一，目前外科治疗仍是食管癌的首要治疗手段，选择恰当的手术方式及经路关系到肿瘤切除的彻底性、安全性。解剖学上，胸壁可划分为胸前区、胸外侧区和胸背区，胸背区上界即项区下界，下界是第12胸椎棘突、第12肋下缘、第11肋前份下缘的连线，外界为腋后线，因此，食管的解剖位置更接近胸背区。对右胸路径食管癌患者，报道上，多采用右胸前外侧切口或右胸后外侧切口。我科自2012年2月～2014年04月采用侧俯卧位右胸背区小切口治疗食管癌，配合上腹正中、颈部三切口，对36例食管癌行手术治疗，取得了较好效果，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者36例，男22例，女14例。年龄49～76岁，中位年龄64岁。病变范围距门齿21～38 cm，病变长度1.5～10 cm。术前放疗1例。病理类型：鳞癌25例，高级别上皮内瘤变8例，腺癌3例。按国际新版食管癌临床TNM分期标准，Ia期3例，Ib期2例，IIa期16例，IIb期13例，IIIa期2例。全组均行CT及B超等术前检查排除浅表淋巴结及远处脏器转移。

1.2方法 全麻后双腔气管插管，患者取左侧卧90°，胸部垫及两腿间各置一软垫，然后右胸部向腹侧前俯45°，双上臂前抬置于头两侧，右手臂悬吊于头架上，以利于肩胛骨和脊椎骨之间有开放角度，用固定架将患者固定于手术台上。常规胸部消毒、铺巾后，左转手术台25°，使患者胸腹前面与水平面约成20°的接近俯卧位的体位，显露右胸背区，取右胸背区小切口，长约15 cm左右，即切口内侧距离脊柱旁线约3 cm，外侧达腋后线，离断第5或第6后肋进胸，锁扣钳夹并切断奇静脉，超声刀或电凝钩游离胸段食管及肿瘤，下起食管裂孔，上至胸顶，清扫气管旁、食管旁、隆突下、上纵隔淋巴、脂肪组织，右腋中、后线第7肋间放置胸腔引流管一根，缝合切口。改体位为仰卧位，背部垫枕，消毒颈部及上腹部术野，铺巾。常规取上腹正中切口，游离胃，清扫胃左动脉旁淋巴结。切开膈肌食管裂孔。行左颈部胸锁乳突肌前斜行切口，游离颈部食管。在颈部食管行荷包缝合，前壁作小切口，置入吻合器底座，结扎荷包线。切断远端食管。将食管经腹部切口拖至腹腔外，直线型切割缝合器切除食管及部分贲门、胃底、胃体，完成管状胃制作，完整切除食管、贲门及周围淋巴结。将管状胃经食管床径路上提到颈部，经胃底部切口置入一次性消化道吻合器主体，旋紧击发吻合器，完成颈部胃后壁与食管端侧吻合。4/0薇乔线间断缝合加强食管胃吻合口。放置胃管及鼻十二指肠营养管。闭合器闭合胃切口。放置颈部引流管一根。

2结果

总手术时间：150～230 min，平均为216 min；胸腔手术时间：45～105 min，平均67 min。术中无大出血，出血量30～160 mL，平均105 mL，其中胸腔血10～70 mL，平均55 mL。共清扫纵隔淋巴结398枚，平均每例11.05枚；全组手术切除率100%，全部治愈出院，心肺并发症2例、吻合口瘘1例、胃排空障碍1例、声嘶1例，术后并发症发生率13.9%。术后共有2例心肺并发症患者，均为高龄心功能不全者，经术后气管镜吸痰、抗感染、支持及改善心功能治愈；1例吻合口瘘，发生在术前放疗的患者，保守治疗后治愈；1例胃排空障碍者，内科保守治疗后治愈；1例声嘶患者为术前放疗者，手术中喉返神经损伤，随访6个月后声嘶消失，全组无死亡病例。本组患者随访至今均健康生存。

3讨论

外科手术是治疗食管癌的首选方法，早期切除常达到根治效果。多数学者认为食管癌具有多点起源和外周浸润的特点，主张手术切除范同应适当扩大，必须注意食管切除的长度和广度。由于食管中段位置偏右，左侧有主动脉弓遮挡，会导致食管切除不够、食管残端肿瘤残留及纵隔淋巴、脂肪组织清扫不彻底，甚至因主动脉弓位置致胃潴留使吻合口张力过大，影响吻合口供血[1]。鉴于食管的解剖学特点，就食管癌的根治性切除而言，现在多不采用左胸切口，目前已将食管癌经右胸路径定为标准路径。既往，国内学者右胸路径多采取右胸垫高侧卧45°右胸前外侧切口和左侧卧90°右胸后外侧切口。此两种右胸路径切口被多数外科医师所采用。但由于右肺对食管暴露的影响，给术中淋巴结脂肪组织清扫、食管胃吻合造成一定困难[2-3]。为解决上述不足，我们采用了左侧俯卧位右胸背区小切口治疗食管癌，我们认为该经路及方法有以下优点：①俯卧位下由于重力作用，心脏、右肺等组织向前、向左下坠，降主动脉和心肺间隙增宽，能够更好地显露纵隔间隙，相对侧卧位或右胸垫高位而言手术操作的空间更大，游离食管相对较为方便，能够更好地显露食管和周围组织，更有利于食管切除和彻底清扫纵隔及胸组淋巴、脂肪组织，尤其是清扫右侧最上纵隔位于气管食管沟喉返神经旁淋巴结较为方便，而此部位淋巴结转移率高；同时有利于切除足够长的食管，吻合操作得心应手[4-6]。②行腹部正中切口时，改换平卧位，重新翻身消毒，使得腹部得到良好的暴露，能充分游离胃及清扫腹组淋巴结。③胸部操作具有创伤小、术中出血少等特点，由于重力作用，术中一些少量出血可积聚于胸腔，减少术中吸引器的使用，保证手术的连续性，缩短了手术时间。④同时由于避免了术中对肺组织的牵拉和挤压，减少了肺损伤的发生，对心肺功能影响小，具有术后心肺并发症少，术后恢复快等优势[7]。

综上所述，本组手术经路及方法探索性应用于临床取得了较为满意的效果，由于病例数较少，故仍有待进一步完善。

参考文献：

[1]沈荣明，朱一蒙，周大华，等.左侧卧70°右胸上腹二切口治疗胸中段食管癌[J].中国肿瘤临床与康复，2009，16（4）：348-349.

[2]陈东辉，丛峰.胸中段食管癌右胸单一切口术式的临床应用[J].医学与哲学，2012，33（128）：15-17.

[3]张仁泉，朱克超，王云海，等.利用电视胸腔镜治疗食管癌的教学体会[J].安徽医药，2013，17（3）：535-536.

[4]柯洪刚，曹飞，董汉宣，等.220例右胸腹部二切口治疗胸段食管癌的疗效分析[J].中国肿瘤临床，2007，34（6）：341-343.

[5]徐驰，曾志勇，杨胜生，等.侧俯卧位胸、腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌46例临床分析[J].中国内镜杂志，2012，18（10）：1077-1079.

[6]侯予龙，郭伟，杨志健，等.侧俯卧位下胸腔镜下食管癌切除术治疗食管癌的临床应用[J].中华全科杂志，2013，10（12）：837-839.

[7]陈逐，陈椿，郑炜，等.侧俯卧位全腔镜食管癌手术淋巴结清扫的临床分析[J].中国微创外科杂志，2013，13（9）：810-813.编辑/肖慧

推荐访问:食管癌 临床 治疗 分析 小切口