左半结肠癌致急性肠梗阻的外科治疗

【www.zhangdahai.com--其他范文】

【摘要】目的探讨左半结肠癌致急性肠梗阻的外科手术治疗方法与体会。方法回顾性分析我院于2009——2013年间收治的48例左半结肠癌致急性肠梗阻的病例资料，进行总结；并随访患者进行5年生存率的统计和调查，对结果进行统计学分析。结果28例行Ⅰ期切除吻合术，20例行Ⅱ期切除吻合术，术后无瘘口发生，无死亡病例。行Ⅰ期手术切除吻合患者的5年生存率80.84%，行Ⅱ期切除吻合术患者的5年生存率为60.29%；Ⅰ期，Ⅱ期切除吻合术患者的并发症发生率分别为19.12%和17.50%。两组的5年生存率具有统计学差异。结论左半结肠癌致急性肠梗阻患者手术治疗，术中行肠减压和灌洗，术后给予积极治疗和充足的营养支持，Ⅰ期手术切除吻合术是更加安全、可靠的，疗效更加满意。

【关键词】左半结肠癌；肠梗阻；Ⅰ期切除吻合术；Ⅱ期切除吻合术

结肠恶性肿瘤是引起急性梗阻的最常见的病因，尤以左半结肠癌最为多见。因左半结肠肠腔较右侧明显狭窄，且粪便偏干，肿瘤多呈浸润型生长，易使肠腔缩小或呈环形狭窄，从而引发梗阻。据文献报道[2]，左半结肠癌发生梗阻比右半结肠多8-10倍。因该病临床处理困难，选择不同的处理方式，患者的预后会有较为明显的差异。笔者对本院48例左半结肠癌致急性肠梗阻Ⅰ期手术和Ⅱ期手术效果进行了回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院于2009——2013年间收治的48例左半结肠癌致急性肠梗阻的病例资料：行Ⅰ期切除吻合术患者共28例，其中女患8例，男患20例，年龄40-70岁，行Ⅱ期切除吻合术者共20例，男患11例，女患9例，年龄49-82岁。患者临床表现为腹胀明显有阵发性腹部绞疼，伴肛门停止排气、排便等低位肠梗阻的临床表现；查体有10例患者腹部有明显包块，X线腹部平片检查均示腹部有多个气液平面。患者肿瘤中结肠脾曲癌34例，降结肠癌8例，乙状结肠癌6例；48例患者术前均经病史、体格检查，结合腹部平片、CT、超声等的检查结果，进行了明确诊断。

1.2手术方式48例患者入院后经积极非手术治疗，病情无缓解或进行性加重，经积极术前准备：术前禁食、水，持续胃肠减压并且低压灌肠，以清洗梗阻部位以下的肠段，积极纠正水、电解质紊乱，应用广谱抗生素等保守治疗12-48h；术中探察明确诊断后根据肿瘤浸润生长的程度及转移范围，以及梗阻肠管扩张，术中灌洗后梗阻肠管恢复情况等确定行Ⅰ期切除吻合术或Ⅱ期切除吻合术。经进一步检查确认，28例行结肠Ⅰ期切除吻合术，20例行Ⅱ期吻合术。麻醉方式选择全麻插管加硬膜外麻醉。术中要进行顺走行方式的结肠灌洗，吻合口需经严格消毒，并一定要遵循“上空，口松，下通”[3]和引流放过危险期[4]的原则。

Ⅰ期切除吻合术中先游离需切除的左半结肠段系膜，远端距肿瘤8-10cm处进行横断，皮钳牵拉肠管断缘，将远断端暂时性关闭；近断端肠管提出腹部切口外，给予固定并引入台下。梗阻近端的肠腔彻底减压；消毒后经肛门置入肛管，其末端超过吻合口约7cm处进行缝合，在肛周进行肛管固定。Ⅱ期切除吻合术，适用于能切除的肿瘤，但确定进行手术的患者情况均较差，伴脏器功能不全，合并感染严重等情况时，必须采用Ⅱ期手术。术后引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。双套管的引流管更好，放置时要保证低位，即可以避免引流管压迫吻合口。据报道，术后晚期吻合口漏多发生在8d左右，所以引流管放置时间应超过这个危险期。

1.3统计学分析应用SPSS11.0统计学软件，对计数资料进行X2检验，P≤0.05，差异具有统计学意义。

2结果

行Ⅰ期切除吻合的患者有28例，患者术后发生切口感染4例，经保守治疗得以治愈，术后恢复良好，无吻合口瘘，死亡病例为0。Ⅱ期切除吻合术18例，术后发生切口感染的患者有6例，两组5年生存率有统计学差异，见表1。

3讨论

结肠段内从盲肠至乙状结肠肠管逐渐变窄，由7个生理性收缩环进行分段，盲肠最宽约8.5cm，以第7个生理性狭窄段直、乙交界处Mossi收缩环最窄约2.5cm，这是左半结肠肿瘤出现梗阻症状原因之一[5]。出现肿瘤性急性肠梗阻时，最易被大部分患者接受的处理方式是去除梗阻和肿瘤，到目前为止对右半结肠癌所致的梗阻行Ⅰ期切除吻合术，已成为公认的安全有效的方式，而左半结肠癌的治疗存在争议，手术方式的选取上也存在争议。而我们主张分期进行切除吻合手术，主要依据为左半结肠的肠壁薄，血运也差，愈合能力远不及右半结肠，肠梗阻时粪便大量堆积，肠管扩张、水肿，粪便中细菌含量多，吻合时口径大小有差别，Ⅰ期切除吻合术后可能造成吻合口漏有形成粪性腹膜炎的危险，其病死率高达25%-45%[6-7]，故主张分期手术，在Ⅰ期切除吻合术解除梗阻后行Ⅱ期切除吻合术，根除肿瘤，同时吻合造瘘口，这种手术方式延长了住院时间，增加患者的经济负担和操作难度，分期手术还有肿瘤扩散及癌肿种植的危险。而近年来大量强效抗生素的开发与推广，及肠道处理方法的改进使应用Ⅰ期切除吻合术进行肿瘤切除并吻合成功的文献报道不断增多，从分期手术向Ⅰ期手术过渡已成为一个趋势。故在我院进行的这次研究中，Ⅰ期切除吻合术的成功率明显高于Ⅱ期切除吻合术，且切口感染病例也较少。需要注意的是围术期的准备室该手术能否成功的重要决定因素之一，围术期必需应用高效抗生素加强抗炎，同时积极的纠正患者水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症。

老年人全身情况差，并发症多，伴有慢性支气管炎、冠心病、高血压病、糖尿病等慢性疾病，的老人十分多见。左半结肠癌并急性肠梗阻的老年患者的手术风险明显升高。龚教授等[8]认为，Ⅰ期切除吻合术不太适用于老年患者，因Ⅰ期切除吻合术需持续灌洗，平均每次灌洗均需不少于90min，增加了老年人手术的风险还易引发其他并发症。

经过该实验，我们的体会是只要条件允许，争取行Ⅰ期切除吻合术，要求是患者一般情况良好，体质良好，能基本耐受90min的灌洗且无低蛋白血症，身体能适应广谱抗生素，无心肺，糖尿病，严重的高血压等并发病；完全梗阻72h内，仍能正确判断出肠管生机，保证吻合口血运好，无张力，通畅无阻且允许使用管状吻合器，保证各层的良好对合，黏膜对黏膜，浆肌层对浆肌层缝合。在既严密对合又无肠内容物刺激的情况下，给结肠的吻合创造了良好的条件，使断端容易完好地愈合，手术中结肠灌洗被认为是降低并发症发生率和减低病死率的重要手段[9]，但经查阅资料，灌洗的方法多种多样，作者在实践中总结的最有效的方法则是仅凭手法挤压排空粪便。术中小肠的内容物会不断涌入结肠，这种不断的涌入又会使结肠内容物反流堆积于小肠，尤以回盲瓣功能不全者最为明显。这种方式更加直接地起到减压的目的。总而言之，左半结肠癌致肠梗阻的治疗以外科手术为首选方法，Ⅰ期切除吻合术比Ⅱ期切除吻合术更适合基层医院和欠发达地区，是值得考虑和不断加以改进并广泛应用的一种手术方式。

参考文献

[1]刘朝伦.左半结肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合的可行性探讨[J].临床误诊误治，2007，20（7）：9-11.

[2]石景森.普通外科肿瘤学[M].北京：人民军医出版社，2005：263.

[3]李拓江，李新本.一期切除吻合术治疗左半结肠癌急性肠梗阻（附32例临床报道）[J].中国临床医生，2007，35（11）：33-34.

[4]夏惠生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志，1988，8（1）：1.

[5]王斌，曹起楷.浅析左半结肠癌梗阻急诊一期处理的几个问题[J].西南军医，2005，7（5）：56-57.

[6]于智勇.Ⅰ期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌21例体会[J].实用全科医学，2005，3（3）：23-24.

[7]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除术[J].实用外科杂志，1998，12（8）：1-2.

[8]龚加庆，张国虎，王培红，等.老年左半结肠癌并急性肠梗阻患者手术术式探讨[J].临床外科杂志，2007，15（9）：648-649.

[9]卫洪波，汪雁明，张友三，等.梗阻性左半结肠癌术中灌洗一期切除吻合的处理[J].中国肛肠病杂志，1997，（17）：23-24.

推荐访问:肠梗阻 外科 结肠癌 治疗